Hypothyroidism results from insufficient production and secretion of thyroid hormones.

• This is most commonly due to disturbance within the thyroid gland itself, (primary hypothyroidism) or within the hypothalamic-pituitary-thyroid axis (secondary hypothyroidism).

Causes of primary hypothyroidism

1. Associated with goitre

• Hashimoto’s thyroiditis (chronic lymphocytic thyroiditis)
• Iodine deficiency
• Inherited defects of biosynthesis
• Drug induced (amiodarone, lithium, phenylbutazone)
• Maternal transmission (e.g. anti-thyroid drugs)

2. Not associated with goitre

• Atrophic thyroiditis
• Iatrogenic (e.g. radioiodine, surgery, neck irradiation)
• Congenital anomaly (e.g. thyroid agenesis)

3. Self-limiting

• Transient thyroiditis
• Post partum thyroiditis
• Iatrogenic (overtreatment with anti-thyroid medication)

The prevalence of hypothyroidism is estimated at around 2% of adult women and 0.2% of men, rising to 5% to 10% in women over 65

Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS is an expert in the management of thyroid diseases and is a member of Sociedad Quirúrgica S.C at the America British Cowdray Medical Center.

Training:

• General surgery:

• Michigan State University:

• 2004 al 2010

• Surgical Oncology / Head and Neck Surgery / Endocrine Surgery:

• Fox Chase Cancer Center (Filadelfia):

• 2010 al 2012

• Masters in Science (Clinical research for health professionals):

• Drexel University (Filadelfia):

• 2010 al 2012

• Surgical Oncology / Head and Neck Surgery / Endocrine Surgery:

• IFHNOS / Memorial Sloan Kettering Cancer Center:

• 2014 al 2016

El hiperparatiroidismo primario (HPTP) se produce cuando alguna de las cuatro glándulas paratiroideas empiezan a funcionar anormalmente debido a que desarrollan un tumor benigno (adenoma) o se encuentran crecidas (hiperplasia de las cuatro) llevando a la secreción anormal y sin regulación de la hormona que producen (hormona paratiroidea).

El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es una enfermedad benigna con un potencial de causar problemas importantes a la salud de la persona:

• El HPTP aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares como:

  • Presión arterial elevada (hipertensión arterial)

  • Crecimiento del lado izquierdo del corazón (hipertrofia ventricular izquierda)

  • Insuficiencia cardiaca

  • Alteraciones del ritmo cardiaco (arritmias cardiacas)

  • Infarto agudo del corazón

  • Infarto / embolia cerebral (enfermedad cerebrovascular)

• El HPTP aumenta el riesgo de desarrollar cierto tipos de cáncer comparado con la población general:

  • Cáncer de colon, cáncer de recto, cáncer renal, cáncer de próstata, cáncer de mama, y cáncer de piel

Los pacientes con HPTP suelen vivir en promedio de 5.6 años menos de lo esperado comparado con la población en general.

• La gran mayoría de la gente conoce alguna persona que tiene hiperparatiroidismo primario (HPTP):

Desafortunadamente alrededor del 70% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario no saben que tienen la enfermedad:

• Tienen niveles altos de calcio (arriba de 10.2 mg/dl), pero sus médicos no saben lo que esto significa.

• Muchas veces los médicos no piensan en esta enfermedad hasta que las consecuencias del hiperparatiroidismo se vuelven evidentes:

  • Cálculos renales, disminución de la función renal, osteopenia / osteoporosis, malestar general, ansiedad, depresión, irritabilidad, disminución de la interacción social, fatiga, dolores musculares, insomnio etc.

El hiperparatiroidismo primario es mas común en las mujeres que en los hombres:

• 75% de los casos se diagnostica en mujeres comparado a 25% en los hombres.

  • La edad media en el momento del diagnostico es de 59 años de edad:

    • Pero la enfermedad puede presentarse a cualquier edad.

​La incidencia del hiperparatiroidismo primario:

• Affecta una de cada 250 personas:

  • 34 a 120 casos por 100,000 personas años

    • Esta tasa es mucho mayor en las mujeres mayores de 50:

      • ​1 en cada 75 mujeres.

Yeh MW. J Clin Endocrinol Metab 2013 Mar;98(3):1122-9..

Almquist M. Cancer Causes Control 2007;18:595-602.

Norenstedt S. Clin Epidemiol 2011;25:103-106

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Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS cirujano de cabeza y cuello / cirugia endocrina es experto en el manejo del hiperparatiroidismo primario:

(www.hiperparatiroidismo.info)

Su entrenamiento fue el siguiente:

• Cirugia general y gastrointestinal:
• Michigan State University:
• 2004 al 2010

• Cirugia oncológica / tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina:
• Fox Chase Cancer Center (Filadelfia):
• 2010 al 2012

• Maestria en ciencias (Clinical research for healthprofessionals):
• Drexel University (Filadelfia):
• 2010 al 2012

• Cirugia de tumores de cabeza y cuello / cirugiaendocrina
• IFHNOS / Memorial Sloan Kettering Cancer Center:
• 2014 al 2016

La decisión con respecto a la tiroidectomía profiláctica se basa no solo en el análisis mutacional sino también en los niveles de calcitonina.

Los niños con CMT heredados deben ser manejados por equipos de médicos y cirujanos con experiencia en centros de atención terciaria.

Las pautas de la NCCN para el manejo de estos pacientes se muestran en la primera figura. Las pautas de ATA son generalmente similares pero incluyen el uso del sistema de estratificación de riesgo (ATA – HST, ATA – H, ATA – MOD) para determinar el momento de la cirugía.

Además, debido a la heterogeneidad en la edad de inicio y la agresividad de CMT incluso entre diferentes familias con la misma mutación y dentro de familias individuales que tienen la misma mutación RET, las pautas ATA también incorporan niveles de calcitonina para determinar el momento de la cirugía.

Los niños con mutaciones de la categoría ATA-HST (M918T) deben someterse a una tiroidectomía antes de la edad 1, y algunos grupos sugieren que debería realizarse en los primeros meses de vida, como se muestra en la figura.

Las pautas de la NCCN también incluyen las mutaciones del codón 883 o heterocigotas compuestas (V804M + E805K, Y806C o S904C) en este grupo de cirugía temprana.

En ausencia de diseminación conocida de los ganglios linfáticos, la realización de una disección central del cuello en las guías de ATA está supeditada a la identificación de la glándula paratiroides y determina si pueden conservarse in situ o reimplantarse.

Las guías de la NCCN también sugieren que se considere la disección bilateral profiláctica del cuello central y la disección profiláctica del cuello lateral si el tumor supera los 0.5 cm.

En general, se recomienda a los niños en la categoría ATA-H que se sometan a una tiroidectomía a los 5 años (o antes según los niveles de calcitonina).

En contraste con las pautas ATA, las pautas NCCN incluyen a los niños no solo con mutaciones del codón 634, sino también a los codones 609, 611, 618, 620, 630, 768, 790, 791, 804 u 891.

Los pacientes con evidencia ecográfica o visualización directa de metástasis en los ganglios linfáticos en la cirugía o niveles de calcitonina por encima de 40 pg / mL también son candidatos para la disección central del cuello.

Las pautas de la NCCN sugieren considerar una disección profiláctica ipsilateral del cuello si hay una enfermedad de alto volumen en el cuello central o si el tumor mide más de 1 cm.

Los niños en la categoría ATA-MOD son seguidos a intervalos de 6 meses o anuales con examen físico, ecografía de cuello y mediciones de calcitonina sérica a partir de los 5 años.

El momento de la cirugía se basa en la detección de un nivel elevado de calcitonina basal.

Si hay inquietudes con respecto al seguimiento a largo plazo, la tiroidectomía se puede realizar alrededor de los 5 años, de manera similar a las pautas de la NCCN.

Con respecto a otros tumores, los niños en las categorías ATA-H y ATA-HST deben someterse a un examen de HPT y feocromocitomas (con metanefrinas plasmáticas y normetanefrinas o estudios de orina de 24 horas para el mismo) a partir de los 11 años (si no se han realizado pruebas antes) , mientras que esto puede retrasarse hasta los 16 años en niños en la categoría ATA-MOD.

La imagen por TC abdominal o RM está indicada si las pruebas bioquímicas son anormales.

Todos los pacientes con MEN2A o MEN2B deben someterse a exámenes de detección de feocromocitomas, y estos tumores deben resecarse antes de cualquier cirugía de cuello.

Se prefiere la suprarrenalectomía laparoscópica o retroperitoneoscópica, y se debe considerar la resección suprarrenal subtotal para preservar la función cortical.

En pacientes con HPT, solo se resecan glándulas visiblemente agrandadas o anormales. Si todas las glándulas son anormales, es aceptable la resección subtotal o la paratiroidectomía total con reimplantación heterotópica (en el músculo braquioradial no dominante) del tejido paratiroideo.

Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS es experto en el manejo de tumores tiroides y es miembro del equipo de Sociedad Quirúrgica S.C.:

Su entrenamiento fue el siguiente:
• Cirugia general y gastrointestinal:
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• 2004 al 2010

• Cirugia oncológica / tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina:
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The decision regarding prophylactic thyroidectomy is based not only on mutational analysis but also on calcitonin levels.

Children with inherited MTC should be managed by teams of experienced physicians and surgeons in tertiary care centers.

The NCCN guidelines for management of these patients are shown in first figure. The ATA guidelines are generally similar but include the use of risk stratification system (ATA – HST, ATA – H, ATA – MOD) to determine timing of surgery.

In addition, due to the heterogeneity in the age of onset and aggressiveness of MTC even among different families with the same mutation and within individual families having the same RET mutation, the ATA guidelines also incorporate calcitonin levels to determine timing of surgery.

Children with ATA-HST category mutations (M918T) should have a thyroidectomy prior to age 1, and some groups suggest it should be in the first months of life, as shown in the figure.

The NCCN guidelines also include codon 883 or compound heterozygous (V804M + E805K, Y806C, or S904C) mutations in this early surgery group.

In the absence of known lymph node spread, the performance of a central neck dissection in the ATA guidelines is contingent upon parathyroid gland identification and determining whether they can be preserved in situ or reimplanted.

The NCCN guidelines also suggest consideration of prophylactic bilateral central neck dissection and prophylactic lateral neck dissection if the tumor is greater than 0.5 cm.

Children in the ATA-H category are generally advised to undergo thyroidectomy at age 5 (or earlier based on calcitonin levels).

In contrast to the ATA guidelines, the NCCN guidelines include children with not only codon 634 mutations but also those at codons 609, 611, 618, 620, 630, 768, 790, 791, 804, or 891.

Patients with ultrasonographic evidence or direct visualization of lymph node metastases at surgery or calcitonin levels above 40 pg/mL are also candidates for central neck dissection.

The NCCN guidelines suggest considering an ipsilateral prophylactic neck dissection if there is high-volume disease in the central neck or the tumor is greater than 1 cm.

Children in the ATA-MOD category are followed at 6 month or yearly intervals with physical examination, neck ultrasonography, and serum calcitonin measurements starting at around age 5.

The timing of surgery is based on the detection of an elevated basal calcitonin level.

If there are concerns regarding long-term follow-up, thyroidectomy may be performed at around age 5, similar to the NCCN guidelines.

With respect to other tumors, children in the ATA-H and ATA-HST categories should undergo screening for HPT and pheochromocytomas (with plasma metanephrines and normetanephrines or 24-hour urine studies for the same) starting at age 11 (if not tested earlier), whereas this can be delayed until age 16 in children in the ATA-MOD category.

Imaging by abdominal CT or MRI is indicated if biochemical tests are abnormal.

All patients with MEN2A or MEN2B must be screened for pheochromocytomas, and these tumors must be resected prior to any neck surgery.

Laparoscopic or retroperitoneoscopic adrenalectomy is preferred, and subtotal adrenal resection to preserve cortical function should be considered.

In patients with HPT, only visibly enlarged or abnormal glands are resected. If all the glands are abnormal, either subtotal resection or total parathyroidectomy with heterotopic reimplantation (into the nondominant brachioradialis muscle) of parathyroid tissue is acceptable.

Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS is an expert in the management of thyroid diseases and is a member of Sociedad Quirúrgica S.C at the America British Cowdray Medical Center.

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Dr. Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS

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La cirugía para extirpar la tiroides y la disección de los compartimentos nodales cervicales centrales es el pilar del manejo del CMT.

La tiroidectomía total es el tratamiento de elección para los pacientes con CMT debido a la alta incidencia de multicentricidad, el curso más agresivo y el hecho de que la terapia con iodo 131 generalmente no es efectiva.

Las pautas de la NCCN para el carcinoma medular de tiroides se resumen en la Figura.

Los CMT también se caracterizan por altas tasas de metástasis nodales.

• Se informa que los pacientes con tumores intratiroideos unilaterales tienen metástasis en los ganglios linfáticos en el 81% de las disecciones del compartimento central (nivel VI), el 81% de las disecciones del compartimento lateral ipsilateral (niveles II a V) y el 44% del compartimento lateral contralateral (niveles II a V ) Disecciones.

• Se reportan números similares para pacientes con tumores bilaterales.

• Además, la incidencia de enfermedad nodal del cuello lateral depende de la frecuencia de metástasis en el compartimento central.

• La ecografía preoperatoria de cuello y los niveles basales de calcitonina / CEA también se pueden usar para definir la extensión de las metástasis nodales y, por lo tanto, para guiar la cirugía, aunque esto es controvertido.

  • Es poco probable que los pacientes con niveles basales de calcitonina inferiores a 20 pg / ml tengan metástasis nodales.

  • El aumento de los niveles de calcitonina se asocia con metástasis en el cuello ipsilateral central y lateral (> 20 pg / ml), cuello central contralateral (> 50 pg / ml) ), cuello lateral contralateral (> 200 pg / mL) y mediastino superior (> 500 pg / mL).

    • Como tal, la curación bioquímica se puede lograr en pacientes con niveles de calcitonina preoperatorios de menos de 1000 pg / ml, pero es poco probable en pacientes con niveles de más de 10,000 pg / ml.

Las pautas actuales de ATA recomiendan que los pacientes sin metástasis nodales en la ecografía y sin enfermedad a distancia  se sometan a una tiroidectomía total y disección de ganglios de nivel VI bilateral.

• En este escenario, no se llegó a un consenso con respecto al manejo óptimo de los compartimentos laterales, y las pautas indican que una disección profiláctica de cuello lateral puede considerarse según los niveles de calcitonina.

• En contraste, las guías NCCN sugieren considerar una disección de cuello modificada ipsilateral profiláctica para una enfermedad grave o de gran volumen en el cuello central adyacente si el tumor es mayor o igual a 1 cm de tamaño o si la enfermedad es bilateral.

• En pacientes con metástasis conocidas de ganglios linfáticos (pero sin enfermedad distante), se recomiendan tiroidectomía total, disección bilateral de nivel VI y disección de los niveles II a V en el compartimento afectado. Se puede considerar la disección profiláctica del cuello contralateral si el nivel de calcitonina es superior a 200 pg / ml.

Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS es experto en el manejo de tumores tiroides y es miembro del equipo de Sociedad Quirúrgica S.C.:

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Surgery to remove the thyroid and dissection of cervical nodal compartments is the mainstay of management of MTC.

Total thyroidectomy is the treatment of choice for patients with MTC because of the high incidence of multicentricity, the more aggressive course, and the fact that 131I therapy is usually not effective.

The NCCN guidelines for MTC are outlined in Figure 1.

MTCs are also characterized by high rates of nodal metastases.

• Patients with unilateral intrathyroidal tumors are reported to have lymph node metastases in 81% of central compartment (level VI) dissections, 81% of ipsilateral lateral compartment (levels II to V) dissections, and 44% of contralateral lateral compartment (levels II to V) dissections.

• Similar numbers are reported for patients with bilateral tumors.

• In addition, the incidence of lateral neck nodal disease depends on the frequency of metastases in the central compartment.

• Preoperative neck ultrasonography and basal calcitonin / CEA levels may also be used to define the extent of nodal metastases and hence guide surgery, although this is controversial.

  • Patients with basal calcitonin levels less than 20 pg/mL are unlikely to have nodal metastases.

  • Increasing calcitonin levels are associated with metastases to the ipsilateral central and lateral neck ( > 20 pg/mL), contralateral central neck ( > 50 pg/mL), contralateral lateral neck ( > 200 pg/mL), and upper mediastinum ( > 500 pg/mL).

    • As such, biochemical cure can be achieved in patients with preoperative calcitonin levels less than 1000 pg/mL but is unlikely in patients with levels greater than 10,000 pg/mL.

The current ATA guidelines recommend that patients without nodal metastases on ultrasonography and no distant disease undergo a total thyroidectomy and bilateral level VI node dissection.

• In this scenario, no consensus was reached regarding the optimal management of the lateral compartments, and the guidelines indicate that a prophylactic lateral neck dissection may be considered based on calcitonin levels.

• In contrast, the NCCN guidelines suggest considering a prophylactic ipsilateral modified neck dissection for high-volume or gross disease in the adjacent central neck if the tumor is greater than or equal to 1 cm in size or the disease is bilateral.

• In patients with known lymph node metastases (but no distant disease), total thyroidectomy, bilateral level VI dissection, and dissection of levels II to V in the involved compartment are recommended.

  • Prophylactic dissection of the contralateral neck can be considered if the calcitonin level is greater than 200 pg/mL.

Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS is an expert in the management of thyroid diseases and is a member of Sociedad Quirúrgica S.C at the America British Cowdray Medical Center.

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El carcinoma de células de Hürthle de la glándula tiroides es un tipo inusual y relativamente raro de cáncer de tiroides diferenciado. El cáncer de células de Hürthle representa solo alrededor del 3% al 10% de todos los cánceres de tiroides diferenciados; por lo tanto, pocas instituciones tienen una amplia experiencia con las neoplasias de células de Hürthle. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), estas neoplasias se consideran una variante del carcinoma folicular de la tiroides y se conocen como carcinoma folicular, de tipo oxifílico.

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El análisis citológico de las muestras de aspiración con aguja fina (BAAF) puede diagnosticar la neoplasia de células de Hürthle en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, la BAAF no puede diferenciar el adenoma de células de Hürthle del carcinoma de células de Hürthle, porque no permite la evaluación de la invasión vascular y / o capsular, que son los dos factores principales que diferencian el carcinoma del adenoma.

En un estudio de 139 lesiones de células de Hürthle, Elliott et al descubrieron que la presencia de las cuatro características citológicas siguientes identificaba correctamente la neoplasia de células de Hürthle en el 86% de los casos:

• Arquitectura no macro folicular

• Ausencia de coloide

• Ausencia de inflamacion

• Presencia de vasos sanguíneos transgresores

La matriz de expresión de microRNA ha identificado nuevos marcadores de diagnóstico en muestras de BAAF para carcinomas foliculares de tiroides oncocíticos y convencionales.

• En este estudio, el nuevo miR-885-5p estaba fuertemente regulado al alza (> 40 veces) en los carcinomas foliculares oncocíticos en comparación con los carcinomas foliculares convencionales, los adenomas foliculares y los nódulos hiperplásicos.

Una prueba que mide la expresión de 167 genes puede ayudar a determinar si un nódulo tiroideo indeterminado desde el punto de vista citológico es benigno y, por lo tanto, puede considerarse un tratamiento más conservador.

• En su estudio de 265 nódulos indeterminados de 1 cm o más, Alexander et al informaron que las pruebas del clasificador de expresión génica identificaron correctamente 78 de 85 nódulos como sospechosos (92% de sensibilidad; 52% de especificidad).

• El valor predictivo negativo de neoplasia o lesión folicular fue del 94%.

• El análisis de los aspirados con resultados falsos negativos mostró que seis de los siete tenían una escasez de células foliculares tiroideas, lo que sugiere un muestreo insuficiente del nódulo.

• En este estudio, se presentaron 10 nódulos de células de Hurthle malignos y 9 se identificaron correctamente como malignos (90%).

• Veintiuno eran adenomas benignos de células de Hurthle, y 17 de ellos fueron identificados correctamente (81%).

Un estudio realizado por Donatini y otros concluyó que el índice de proliferación celular (Ki-67) y GRIM-19, una proteína involucrada en la proliferación celular y la apoptosis, son marcadores citológicos potenciales de malignidad en el carcinoma de células de Hürthle.

• En comparación con los adenomas, los carcinomas mostraron una elevación de Ki-67 (p = 0,0004) y una expresión reducida de GRIM-19 (p = 0,005).

Sin embargo, hasta que se disponga de métodos más precisos para diferenciar los nódulos benignos de los malignos, todos los pacientes con el diagnóstico citológico de un tumor de células de Hürthle deben proceder a la cirugía para asegurarse de que los carcinomas se identifiquen y manejen adecuadamente. Además, al igual que con cualquier otra neoplasia tiroidea, se debe tener en cuenta el tamaño del tumor, la calcificación, la ecogenicidad y la vascularidad al considerar realizar una hemitiroidectomía o una tiroidectomía total, o elegir la observación.

Sociedad Quirúrgica S.C. tiene un socio experto en el manejo del cáncer de tiroides con el entrenamiento sugerido por el Dr. Ashok Shaha de Memorial Sloan Kettering Cancer Center:

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