¿Como se Diagnostica el Hiperparatiroidismo Primario (HPTP)?

El rango normal del calcio en la sangre se encuentra entre:
- 8.6 mg/dl y 10.2 mg/dl (algunos laboratorios va tan alto como 10.4 mg/dl):
Sin embargo, casi todos los adultos deben de vivir con un calcio entre 9 mg/dl y 10 mg/dl:
- Es muy raro que un adulto (mayor de 30) tenga niveles de calcio en sangre persistentemente por arriba de 10.2 mg/dl:
  - Es normal tener de manera intermitente niveles de calcio por arriba de 10 mg/dl:
    - Pero por lo general si se checa en otra ocasión va a bajar a los 9 mg/dl:
      - Los niveles de calcio que están constantemente por arriba y al alrededor de 10 (en un adulto mayor de 30) casi nunca es normal y casi siempre se debe a un tumor de la glándulas paratiroideas
El calcio en la sangre es el medio por el cual los nervios conducen los impulsos y ayudan a la contracción muscular:
- Nuestro cerebro y los músculos no se sienten bien, cuando el calcio se encuentra fuera de esta rango de normalidad
Los niveles de calcio pueden varíar de manera importante día con día, semana con semana, y mes con mes en pacientes con HPTP (mas de 1 mg/dl):
- Un fenómeno que casi nunca se ve en pacientes sin HPTP donde las diferencias de más de 0.4 mg/dl son muy raras

En condiciones normales:
- Un calcio normal se asocia a una PTH normal
- Un calcio bajo se asocia a una PTH alta
- Un calcio alto se asocia a una PTH baja
  - Es muy raro que un paciente tenga niveles altos de calcio sérico sin tener un tumor paratiroideo
Un error que se comete muy a menudo por los médicos que no manejan esta enfermedad:
- Es que repiten el calcio varias veces para ver si se mantiene igual o lentamente cambia con el tiempo :
  - Esto puede dar una falsa sensación de seguridad cuando se ve que el calcio sólo esta ligeramente elevado y no empeore con el tiempo
- Es normal que los pacientes con HPTP tengan niveles de calcio y PTH que fluctúen (que cambien día a día, semana a semana, o mes a mes):
  - En un paciente normal:
    - La variabilidad promedio es entre:
      - 0.19 +/- 0.09 mg/dl
  - En un paciente con HPTP:
    - La variabilidad se duplica:
      - Promedio de 0.4 +/- 0.33 mg/dl
El diagnóstico del HPTP es exclusivamente bioquímico (por medio de laboratorios) y no requiere un estuduio de imágen:
- El promedio de los niveles de calcio en sangre en los pacientes con HPTP se encuentra en:
  - 10.9 mg/dl
- El valor de calcio más frecuente (moda) es de:
  - 10.8 mg/dl
- La media de los niveles es:
  - 10.9 mg/dl
- El 85% de los pacientes con HPTP sintomáticos tienen niveles de calcio:
  - Menores de 11.5 mg/dl
- El 69% de los pacientes con HPTP sintomático nunca tienen niveles:
  - Mayores de 11.4 mg/dl

El 74% de los pacientes con HPTP sintomático tiene valores de calcio dentro los limites normales en alguna muestra de laboratorio
Solo el 4% de los pacientes con HPTP sintomático tienen:
- Niveles medios de calcio de 12.0 mg/dl o más:
  - El 93% de los pacientes con HPTP sintomático nunca tienen niveles de calcio en sangre tan altos
Solo el 2.5% de los pacientes con HPTP sintomático:
- Tuvieron su calcio sérico por debajo de 10 mg/dl:
  - Si utilizamos una definición más estricta de HPTP normocalcémico (nunca tuvieron niveles de calcio por arriba de 10 mg/dl):
    - Solo se observa en el 1.1% de los pacientes:
      - Cada uno de estos pacientes tenían niveles elevados:
        De la hormona PTH
El 78% de los pacientes con HPTP sintomático tienen niveles elevados de calcio en orina:
- Mayores de 250 mg/24 horas
El 16.5% de los pacientes con HPTP sintomático:
- Mantuvieron sus niveles de PTH (en promedio) dentro del rango de normal normalidad:
  - 10 pg/ml a 65 pg/ml
El 10.5% de los pacientes con HPTP sintomático nunca tienen valores de PTH:
- Mayores de 65 pg/ml
La gran mayoría de los pacientes con HPTP tiene niveles bajos de vitamina D:
- Niveles preoperatorios de 25-OH-vitamina D:
  - El 76.8% tiene niveles menores a 30 ng/ml
  - El 36.4% tiene niveles menores a 20 ng/ml
  - El 15% tiene niveles normales (arriba de 35 ng/ml)
  - El 0% tiene niveles altos
- Es importante recalcar que no existe el hiperparatiroidismo secundario a deficiencia de vitamina D:
  - El concepto erróneo que tienen algunos médicos es que la deficiencia de vitamina D lleva a niveles bajos de calcio en sangre y esto lleva a la activación de las cuatro glándulas paratiroideas:
    - Estos médicos piensan que esta activación lleva a causar hiperplasia de las cuatro glándulas paratiroideas (aumento en el numero de células en las glándulas) y a consecuencia lleva a la elevación del calcio en sangre
    - Evidencia clínica a mostrado que este concepto es erróneo:
      - En estos estudios clínicos se ha mostrado que el 98% de las personas con HPTP y niveles bajos de vitamina D:
        Tiene un adenoma paratiroideo como la causa de su HPTP:
        Esto va en contra de la teoría errónea de algunos médicos (si la teoría fuera verdadera la gran mayoría de los pacientes con hiperparatiroidismo y deficiencia de vitamina D tendrían hiperplasia de la cuatro glándulas)
  - La deficiencia de vitamina D que se observa en la gran mayoría de los pacientes de HPTP es un mecanismo de defensa del cuerpo para que no se eleva mas el calcio en la sangre:
    - Una vez tratada la enfermedad con una operación:
      - Los niveles de vitamina D se empiezan a corregir por si solos:
        Al mes después de la cirugía el 82% casos los niveles de vitamina D se corrigen
        A los dos meses después de la cirugía el 93% de los casos los niveles de vitamina D se corrigen
- En resumen:
  - Un nivel bajo de Vitamina D es algo que esperar en pacientes con HPTP:
    - Media:
      - 22.4 ng/ml
  - Niveles bajos de Vitamina D no causan niveles altos de calcio:
    - No existe HPTP secunadario a deficiencia de vitamina D que lleva a niveles altos de calcio
  - Pacientes que tienen niveles altos de calcio y bajos de vitamina D se debe sospechar que tiene un tumor paratiroideo:
    - Niveles bajos de vitamina D ayudan hacer el diagnostico de HPTP
Referencias:
- Holick M. Vitamin D Deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81.
- Norman J. Endocr Pract. 2011 May-Jun;17(3):384-94
- Arrangoiz R, et al. (2018) Int J Surg Res Pract 5:064.
- Arrangoiz R, et al. International Journal of Medical Reviews and Case Reports (2019) 3(11):730-741

The Appropriate Diagnosis of Pimary Hyperparathyroidism Download

Does Vitamin D Deficiency Cause Primary Hyperparathyroidism Download

El espectro bioquímico del hiperparatiroidismo primario (HPTP) tiene una gran cantidad de variación individual:
- Desde pacientes con normocalcemia (niveles de calcio dentro de limites de normalidad) a pacientes niveles sumamente altos de calcio e incluso con crisis de hipercalcemia
La gráfica que se presenta a continuación muestra algunos de los diagnositocos diferenciales del HPTP y la gran variabilidad que tiene el HPTP en relación a los niveles de calcio y PTH intacta:
- ¿En donde están sus niveles de Calcio y PTH?

Estudios de imagenología:
- No se tiene que realicar ningún estudio de imagen para confirmar el diagnóstico:
  - Algunos médicos no expertos en esta enfermedad siguen solicitando un estudio llamado Sestamibi para confirmar el diagnóstico:
    - El estudio Sestamibi:
      - En pacientes con HPTP es negativo en un:
        30% a un 35%:
        Un estudio negativo no significa que un paciente no tienen la enfermedad:
        El diagnóstico es por laboratorio
      - Un estudio negativo retrasa la consulta de los médicos a los cirujanos unos 2.7 años:
        No se debe utilizar para confirmar el diagnóstico de HPTP

Ultrasonido de cuello y tiroides:
- No se debe utilizar para confirmar el diagnostico de HPTP
- La única razon por que el Dr. Rodrigo Arrangoiz lo solicita es para descartar patología en la glándula tiroides:
  - Nódulos tiroides sospechosos para malignidad

Referencias:
- Norman J. Journal of Surgical Oncology 2012;105:1-3
- Arrangoiz R, et al. International Journal of Medical Reviews and Case Reports (2019) 3(11):730-741
- Arrangoiz R, et al. (2016). JSM Head Neck Cancer Cases Rev 1(1): 1002.

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