El día de hoy Sociedad Quirúrgica SC presentó un trabajo en el congreso del Academic Surgical Congress.

• El autor principal experto en cirugía endocrina Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS

• El trabajo fue presentado por Luis Fernando Negrete MD pasante de Sociedad Quirúrgica futuro cirujano oncólogo

#SociedadQuirúrgica tiene un socio especialista en el tratamiento del cáncer de tiroides:

Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS

Cirugía Oncológica
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Miembro de la American Society of Endocrine Surgeons

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Causes de Hipercalcemia:

• Elevación del calcio en sangre mayor a 10.2 mg/dl

A. Hiperparatiroidismo primario:

1. Adenoma (tumor benigno) solitario:

   • 85% al 90% de los casos

2. Doble adenoma (dos glándulas afectadas):

   • 6% al 9% de los casos

3. Hiperplasia de las cuatro glándulas paratiroideas:

   • 3% de los casos

4. CEND (Clínicamente agrandadas no dormante):

   • 3.8% de los casos

B. Hiperparatiroidismo secundario

C. Hiperparatiroidismo terciario

D. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

E. Medicamentos:

1. Litio

2. Hidroclorotiazida

F. Malignidad

1. Carcinoma paratiroideo

2. Mieloma múltiple

3. Tumores que producen péptido relacionado con la PTH:

   1. Cáncer de ovario,

   2. Cáncer de pulmón

4. Leucemia aguda o crónica

5. Sarcoidosis Tirotoxicosis

6. Enfermedad de Paget

7. Mayor ingesta de ciertas sustancias:

   • Síndrome de leche alcalina

   • Toxicidad de vitamina A

   • Toxicidad de vitamina D

Referencias:

• Norman J. J Am Coll Surg 2012;214:260-269
• Norman J. Endocr Pract. 2011 May-Jun;17(3):384-94

#SociedadQuirúrgica tiene un socio especialista en el tratamiento del hiperparatiroidismo:

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PUNTOS IMPORTANTES

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• El cáncer de tiroides es una enfermedad por la que se forman células malignas (cancerosas) en los tejidos de la glándula tiroides.

• Los nódulos tiroideos son comunes, pero por lo general no son cancerosos.

• Hay diferentes tipos de cáncer de tiroides.

• La edad, el sexo y estar expuesto a la radiación afectan el riesgo de presentar cáncer de tiroides.

• El cáncer de tiroides medular a veces está causado por un cambio en un gen que pasó de padres a hijos.

• Los signos de cáncer de tiroides incluyen hinchazón o masa en el cuello.

• Para detectar (encontrar) y diagnosticar el cáncer de tiroides, se utilizan pruebas para examinar la tiroides, el cuello y la sangre.

• Ciertos factores afectan el pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento.

El cáncer de tiroides es una enfermedad por la que se forman células malignas (cancerosas) en los tejidos de la glándula tiroides.

• La tiroides es una glándula ubicada en la base de la garganta, cerca de la tráquea.
• Tiene forma de mariposa, con un lóbulo derecho y un lóbulo izquierdo.
• El istmo, un trozo delgado de tejido, conecta los dos lóbulos.
• Una tiroides sana es un poco más grande que una moneda de un cuarto de dólar. Por lo general, no se puede palpar a través de la piel.

La tiroides usa el yodo, un mineral que se encuentra en algunos alimentos y en la sal yodada, para elaborar varias hormonas. Las hormonas tiroideas cumplen las siguientes funciones:

• Controlan la frecuencia cardíaca, la temperatura del cuerpo y la rapidez con la que los alimentos se transforman en energía (metabolismo).
• Controlan la cantidad de calcio en la sangre.

Los nódulos tiroideos son comunes, pero por lo general no son cancerosos:

• Es posible que su médico encuentre una tumoración (nódulo) en la tiroides durante un examen médico de rutina.
• Un nódulo tiroideo es un crecimiento anormal de las células tiroideas en la glándula.
• Los nódulos son sólidos o están llenos de líquido:
  • Cuando se encuentra un nódulo tiroideo, a menudo se realiza un ultrasonido de la tiroides y una biopsia por aspiración con aguja fina para determinar si hay signos de cáncer:
    • Se suelen hacer análisis de sangre para revisar las concentraciones de hormona tiroidea y los anticuerpos contra la tiroides en la sangre para determinar si hay otro tipo de enfermedad tiroidea.
• Por lo general, los nódulos tiroideos no causan síntomas ni necesitan tratamiento:
  • A veces, los nódulos tiroideos se agrandan tanto que es difícil tragar o respirar y se necesitan pruebas y procedimientos adicionales.
  • Solo una cantidad pequeña de nódulos tiroideos se diagnostican como cáncer.

Hay diferentes tipos de cáncer de tiroides:

• Cáncer de tiroides papilar (El tipo más común de cáncer de tiroides).
• Cáncer de tiroides folicular.
• Cáncer de tiroides medular.
• Cáncer de tiroides anaplásico.

El cáncer de tiroides papilar y folicular a veces se llama cáncer de tiroides diferenciado. El cáncer de tiroides medular y anaplásico a veces se llama cáncer de tiroides poco diferenciado o cáncer de tiroides indiferenciado.

La edad, el sexo y estar expuesto a la radiación afectan el riesgo de presentar cáncer de tiroides:

• Cualquier cosa que aumenta su riesgo de tener una enfermedad se llama factor de riesgo.
• La presencia de un factor de riesgo no significa que enfermará de cáncer; pero la ausencia de factores de riesgo tampoco significa que no enfermará de cáncer.
• Consulte con su médico de Sociedad Quirúrgica (Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS) si piensa que está en riesgo.

Los siguientes son factores de riesgo de cáncer de tiroides:

• Tener entre 25 y 65 años.
• Ser mujer.
• Haber estado expuesto a radiación dirigida a la cabeza y el cuello en la infancia (niños pequeños y grandes) o haber estado expuesto a la radiación de una bomba atómica:
  • En ocasiones, el cáncer se presenta tan pronto como 5 años después de la exposición.
• Tener antecedentes de bocio (agrandamiento de la tiroides).
• Tener antecedentes familiares de enfermedad tiroidea o cáncer de tiroides.
• Tener ciertas afecciones genéticas, como carcinoma de tiroides medular familiar (CTMF), síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2A (NEM2A) y síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2B(NEM2B).
• Ser de origen asiático.

El cáncer de tiroides medular a veces está causado por un cambio en un gen que pasó de padres a hijos:

• Los genes en las células contienen información hereditaria que pasa de padres a hijos. Es posible que cierto cambio en el gen RET que pasa de padres a hijos (heredado) cause cáncer de tiroides medular.
• Se usa una prueba genética para detectar el cambio en el gen.
  • Primero el paciente se somete a la prueba para determinar si tiene el cambio en el gen. Si el paciente lo tiene, es posible que también se haga la prueba en sus parientes para saber si tienen aumento del riesgo de tener cáncer de tiroides medular.
  • Es posible que los parientes, incluso los niños pequeños, que tienen el cambio en el gen se sometan a una tiroidectomía (cirugíapara extirpar la tiroides). Esta cirugía disminuye la posibilidad de presentar un cáncer de tiroides medular.

Los signos de cáncer de tiroides incluyen hinchazón o masa en el cuello:

• En ocasiones, el cáncer de tiroides no causa signos o síntomas tempranos.
• A veces, se encuentra durante un examen físico de rutina.
• Los signos o síntomas se suelen presentar cuando el tumor aumenta de tamaño.
• Es posible que otras afecciones causen los mismos signos o síntomas. Consulte con su médico si tiene algo de lo siguiente:
  • Una masa (nódulo) en el cuello.
  • Dificultad para respirar.
  • Dificultad para tragar.
  • Dolor al tragar.
  • Ronquera.

Para detectar (encontrar) y diagnosticar el cáncer de tiroides, se utilizan pruebas para examinar la tiroides, el cuello y la sangre.

• Se pueden utilizar las siguientes pruebas y procedimientos:
  • Examen físico y antecedentes: examen del cuerpo para verificar los signos generales de salud, incluso los signos de enfermedad, como masas (nódulos) o hinchazón del cuello, la laringe y los ganglios linfáticos, y cualquier otra cosa que no parezca habitual. También se anotan los antecedentes de los hábitos de salud, y las enfermedades y tratamientos anteriores del paciente.
  • Laringoscopia: procedimiento mediante el cual el médico examina la laringe (órgano fonador) con un espejo o un laringoscopio. Un laringoscopio es un instrumento con forma de tubo delgado con una luz y una lente para observar. Un tumor de tiroides a veces aprieta las cuerdas vocales. La laringoscopia se realiza para determinar si las cuerdas vocales se mueven normalmente.
  • Estudios de las hormonas en la sangre: procedimiento en el que se observa una muestra de sangre para medir la cantidad de ciertas hormonas que los órganos y tejidos del cuerpo liberan a la sangre. Una cantidad anormal (más alta o más baja que la normal) de una sustancia puede ser un signo de enfermedad en el órgano o tejido que la elabora. Se debe verificar si la sangre contiene concentraciones anormales de hormona estimulante de la tiroides (TSH). La hipófisis en el cerebro elabora la TSH, que estimula la liberación de la hormona tiroidea y controla la rapidez con que crecen las células foliculares de la tiroides. También se puede verificar si la sangre contiene concentraciones altas de la hormona calcitonina y anticuerpos antitiroideos.
  • Estudios bioquímicos de la sangre: procedimiento mediante el que se examina una muestra de sangre para medir las cantidades de ciertas sustancias, como el calcio, liberadas a la sangre por los órganos y tejidos del cuerpo. Una cantidad anormal (mayor o menor que lo normal) de una sustancia puede ser signo de enfermedad.
  • Ultrasonido de cuello y tiroides: procedimiento por el cual se hacen rebotar ondas sonoras de alta energía (ultrasónicas) en tejidos u órganos internos del cuello y se crean ecos. Los ecos forman una imagen de los tejidos del cuerpo que se llama ecograma. La imagen se puede imprimir para observarla más tarde. En este procedimiento se observa el tamaño de un nódulo tiroideo y si este es sólido o es un quiste lleno de líquido. A veces, se usa la ecografía para guiar una biopsia por aspiración con aguja fina.
  • Exploración por TC (exploración por TC): procedimiento mediante el cual se toma una serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo, como el cuello, desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se inyecta un tinte en una vena o se ingiere, a fin de que los órganos o los tejidos se destaquen más claramente. Este procedimiento también se llama tomografía computada, tomografía computarizada o tomografía axial computarizada.

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El riesgo de tener una recurrencia depende en gran medida de la biología del tumor, el tipo de cirugía inicial y otras variables de pronóstico.

Aproximadamente el 20% al 30% de los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado desarrollarán enfermedad recurrente con el 66% de los pacientes recurriendo dentro de la primera década después del tratamiento definitivo.

La mayoría de las recurrencias (80%) ocurrirán en el cuello como sitio único e involucrarán a los ganglios linfáticos cervicales en el 74% de los casos, la tiroides remanente (20%) o en la traquea y los músculos locales (6%). El restante desarrollan recurrencias a distancia, más comúnmente a los pulmones. Esto se ve en aproximadamente el 60% de las personas. La mitad de los pacientes con enfermedad metastásica a distancia morirán a causa de su enfermedad. 

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A. Indicaciones para la tiroidectomía total (solo se necesita un criterio:

1. Metástasis a distancia conocidas

2. Extensión extratiroidea

3. Tumor mayor a 4 cm de diámetro

4. Ganglio linfático cervical con metástasis

5. Pobremente diferenciado (histología)

6. Considerar cuando existe el antecedente de exposición previa a radiación (categoría 2B)

7. Considerar con nódulos tiroides bilaterales

B. Indicaciones para tiroidectomía total o lobectomía (si todos los criterios están presentes):

1. Sin antecedente de exposición previa a radiación

2. Sin metástasis a distancia

3. No metástasis ganglionares cervicales

4. Sin extensión extratiroidea

5. Tumor ≤ 4 cm de diámetro

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Una vez que se completó la historia clínica y el examen físico, se encuentran disponibles varias pruebas de diagnóstico para ayudar a distinguir las enfermedades benignas de las malignas. El objetivo final es evitar cirugías innecesarias, y sus posibles complicaciones, para lesiones benignas siempre que sea posible.

La mayoría de los pacientes presentarán un solo nódulo tiroideo, ya sea que se descubra incidentalmente en los estudios de imagen, o mediante un examen físico. La prueba de elección inicial es la medición de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) para valorar la presencia o ausencia de un nódulo de tiroides hiperfuncionante.  Si la TSH está por debajo de los límites normales (indica hipotiroidismo), se debe realizar una gammagrafía con radionucleótidos tiroideos (99Tc o 125I) para determinar si el nódulo está hiperfuncionando y, de ser así, el tratamiento apropiado para el hipertiroidismo implementado. Debido a que los nódulos hiperfuncionantes rara vez albergan malignidad, tal nódulo rara vez requiere una evaluación citológica (biopsia).

La ecografía (ultrasonido) de tiroides se debe realizar en todos los pacientes con un nódulo tiroideo conocido o sospechado. La función del ultrasonido es determinar el tamaño, el carácter y el número de nódulos tiroideos, evaluar el estado de la cuenca del ganglio linfático cervical y permitir la BAAF (biopsia con aguja fina) guiada por ultrasonido de cualquier nódulo sospechoso o dominante.

La BAAD, guiada por ultrasonido o realizada por palpación directa de un nódulo, ha suplantado la exploración con radionúclidos como la prueba diagnóstica inicial de elección en pacientes con nódulos tiroideos. 

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El cáncer de tiroides a menudo se descubre incidentalmente durante estudios de imagen  del cuello (tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones, resonancia magnética o ultrasonografía) que se realizan por sintomatología no relacionada a la tiroides. La mayoría de los pacientes con cáncer de tiroides no tienen síntomas específicos y las modalidades de imágenes como estas a menudo desencadenarán una evaluación diagnóstica.

Cuando los pacientes se presentan a un médico con un síntoma específico, a menudo es con el hallazgo de un nuevo tumor / nódulo tiroideo, incremento de tamaño de un nódulo previamente detectado, dolor secundario a una hemorragia en un nódulo o un ganglio linfático cervical palpable.

Los síntomas de disfagia (dolor a deglutir), disfonía (ronquera) o disnea (falta de aire) a menudo señalan a un mal pronóstico ya que estos síntomas son el resultado de una invasión local y generalmente se deben a un cáncer de tiroides indiferenciado ya que el  cáncer de tiroides bien diferenciado rara vez invaden a las estructuras circundantes.

Obtener una historia completa completa y un examen físico es un primer paso vital en el estudio de un paciente con sospecha de tener cáncer de tiroides. Se debe prestar especial atención a los antecedentes de exposición a la radiación, los antecedentes familiares de neoplasia maligna tiroidea o algunos de los síndromes de cáncer de tiroides (neoplasia endocrina múltiple, síndrome de Cowden, enfermedad familiar adenomatosa, y Complejo de Carney).

Además, preguntar sobre los síntomas de disfagia (dolor a deglutir), disfonía (ronquera) o disnea (falta de aire) que pueden sugerir un componente invasivo. La presencia de diarrea o enrojecimiento en asociación con enfermedad tiroidea nodular debería aumentar la posibilidad de un cáncer medular de tiroides. El examen físico debe concentrarse en hallazgos sugestivos de invasión o metástasis regionales que pueden incluir la fijación a estructuras circundantes, presencia de desviación traqueal o parálisis de las cuerdas vocales. 

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