La hipercalcemia que ocurre en pacientes con tumores, tanto tumores sólidos como hematológicos (leucemias):

• Los valores de calcio se encuentran por encima de 13 mg / dL (3.25 mmol / L):

  • Estos valores se observan con menor frecuencia en el hiperparatiroidismo primario:

    • En ausencia de otra causa aparente, niveles muy altos de calcio (mayores de 13 mg / dL (3.25 mmol / L) es más probable que se deba a una malignidad.

• El mecanismo que causa la elevación del calcio en enfermedades malignas es el  aumento de la resorción ósea:

  • En pacientes con metástasis óseas, la inducción directa de la osteólisis local por las células tumorales es común:

    • Las citoquinas como el factor de necrosis tumoral y la interleucina-1 parecen jugar un papel importante al estimular la diferenciación de los precursores de osteoclastos en osteoclastos maduros.

• En pacientes con mieloma múltiple, la hipercalcemia se debe de manera similar a la liberación de factores activadores de los osteoclastos, como la linfotoxina, la interleucina-6, el factor de crecimiento de hepatocitos y el activador del receptor del ligando factor nuclear kappa B.

• La causa más común de hipercalcemia en pacientes con tumores sólidos no metastásicos es la secreción de pepito relacionado a la hormona paratiroides (PTHrP):

  • En contraste, la hipercalcemia es causada por la producción extrarrenal independiente de PTH de calcitriol a partir de calcidiol por células mononucleares activadas (particularmente macrófagos) en pacientes con linfoma.

  • Aunque es poco frecuente, se han notificado algunos pacientes con cánceres ectópicos no paratiroideos que secretan PTH, no proteínas relacionadas con la PTH.

Pacientes con hipercalcemia causada por cáncer:

• Están muy enfermos con neoplasias en etapa terminal:

  • El calcio ionizado, su densitometría ósea y la variabilidad de los niveles de PTH son útiles para establecer el diagnostico y diferenciarlo del HPTP.

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Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS

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Tipo A: Adherente al parénquima tiroideo posterior (posterior al polo superior de la tiroides) pero dentro de la glándula tiroides. Glándulas tipo A se encuentran en la ubicación aceptada y esperada de una glándula paratiroidea normal.

Tipo B: Detrás (behind) del parénquima tiroideo. Las glándulas tipo  B son exofíticas al parénquima tiroideo y se encuentran en el surco traqueoesofágico. Esta categoría incluye adenomas en ubicaciones retroesofágicas, retrofaríngeas, localizaciones faríngeas laterales altas y en las vainas carotídeas. La sub categoría ” B+ ” se puede utilizar para documentar la ubicación de los adenomas por encima del nivel del hueso hioides. El ”+ ” está destinado a reflejar la elevación craneal.

Tipo C: Caudal al parénquima tiroideo, en el surco traqueoesofágico. Una glándula de tipo C es más inferior que una glándula de tipo B en imágenes laterales y se encuentran ubicadas inferior al polo inferior de la tiroides (más cerca de la clavícula).

Tipo D: Directamente sobre el nervio laríngeo recurrente a nivel de los vasos tiroideos inferiores. La disección puede ser difícil porque una glándula tipo D está peligrosamente cerca del nervio laríngeo recurrente.

Tipo E: Situado en el aspecto externo del polo inferior de la tiroides. Una glándula tipo E se encuentra en una ubicación más superficial en un plano anteroposterior que el nervio laríngeo recurrente. Es el más fácil de resecar (Easy).

Tipo F: ” Caído ” (Fallen) en el ligamento tirotímico, debajo del polo inferior de la tiroides en un plano pretraqueal. Una glándula tipo F se conoce con frecuencia como una glándula ectópica, y su resección usualmente involucra el la resección transcervical del ligamento tirotímico o la porción superior del timo.

Tipo G: Un medidor (Gauge), ubicación verdadera intra tiroidea.

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La gran mayoría de los pacientes con HPTP son sintomáticos (95%), solo la minoría no tiene nigua síntoma.

A medida que el perfil de la enfermedad ha cambiado, se han planteado preguntas sobre la necesidad de la cirugía en pacientes asintomáticos.

• A medida que se dispone de más datos, los criterios utilizados para identificar cuales de los pacientes con HPTP asintomático (recuerden la gran minoría de los pacientes no tiene síntomas) deben enviarse para cirugía de forma rutinaria y cuáles pueden seguirse de forma segura sin intervención quirúrgica.

Se recomienda cirugia en todos los pacientes sintomáticos (nefrolitiasis, osteítis fibrosa quística, enfermedad neuromuscular clásica):

• En el caso de pacientes sin síntomas de enfermedad paratiroidea, las nuevas pautas 2009 sugieren cirugía para aquellos que cumplen los siguientes criterios:
  • Calcio sérico más de 1.0 mg / dL por encima del límite de referencia
  • Depuración de creatinina < 60 cc / min
  • Densidad ósea marcadamente reducida en cualquier sitio (puntaje T <2.5 o fractura por fragilidad)
  • Edad < 50 años

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“Área de Confusión A” son los que tienen niveles altos de calcio con niveles de PTH normales:

• Estos pacientes suelen ser observados durante muchos años:
  • Sus médicos están esperando que la PTH algún día se vuelva anormal para que puedan hacer el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario con confianza.

“Área de Confusión B” tienen hiperparatiroidismo ” normocalcémico ” :

• Es decir, que tienen hiperparatiroidismo debido a un tumor en el cuello al igual que el resto de los pacientes con hiperparatiroidismo primario, pero sus niveles de calcio en la sangre son normales:
  • Estos pacientes por lo general tendrán un alto nivel de calcio ionizado en la sangre, y por lo general (pero no siempre !) tendrán un nivel de calcio alto en la orina

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Los niveles del calcio sérico para la población total de pacientes con PHPT representaron una distribución gaussiana con el nivel medio de cada paciente:

• El calcio sérico promedio es de 10.9 mg / dl
• El valor de calcio promedio más frecuente (modo) observado fue 10.8 mg / dl
• El nivel medio de calcio fue de 10.9 mg / dl

Cuándo se eliminaron los adolescentes:

• El 72% de los adultos con HPTP nunca tuvieron un solo nivel de calcio que alcanzo 11.5 mg / dl
  • Solo el 4% de los pacientes con HPTP tuvieron un calcio sérico promedio de 12.0 mg/dl para arriba :
    • 93% de los pacientes con HPTP nunca tuvieron un calcio tan alto

• En esta población con HPTP:
  • 2.5% tuvieron su calcio sérico por debajo de 10 mg/dl
    • Si utilizamos una definición más estricta de HPTP normocalcémico:
      • Donde cada medición de los niveles de calcio en suero de cada paciente estaban por debajo de 10.0 mg / dl:
        • Solo se observó en el 1.1% de los pacientes

• Cada uno de estos pacientes con HPTP tenían niveles altos de la hormona PTH:
  • 78% tenían altos niveles de calcio urinario (> 250 mg/24 horas)

El diagnóstico del hiperparatiroidismo primario (HPTP) es bioquímico:

• Elevación del calcio sérico
• Elevación de la hormona PTH.

El rango normal del calcio sérico en un adulto se encuentra entre 8.6 y 10.2 mg / dl (algunos laboratorios va tan alto como 10.4 mg / dl):

• Sin embargo, casi todos los adultos viven realmente con un calcio entre 9 y 10 mg / dl
  • Es muy raro que un adulto (mayor de 30 años de edad) tenga niveles de calcio persistentes por encima de 10.2 mg / dl o por debajo de 9.2 mg / dl.
    • Es normal tener de manera intermitente niveles de calcio en los 10 mg / dl bajos:
      • Pero por lo general si se revisa en otra ocasión va a bajar a los 9 mg / dl.

• Los niveles de calcio que están constantemente por arriba y al alrededor de 10 (en un adulto mayor de 30) casi nunca es normal y casi siempre se debe a un tumor BENIGNO de alguna de las glándulas paratiroideas.

• El calcio sérico es sumamente importante para la conducción nerviosa y para la contracción muscular:
  • Nuestro cerebro y los músculos no se sienten bien, cuando el calcio se encuentra fuera de su rango de normalidad.

• Los niveles del calcio en ocasiones varían mas de 1 mg/dl mes con mes en pacientes con HPTP:
  • Un fenómeno que casi nunca se ve en pacientes sin HPTP donde las diferencias de más de 0.4 mg/dl son raras (p <0.001)

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Articulo publicados sobre el temas de las glándulas paratiroideas, hiperparatiroidismo, cáncer de paratiroides:

• Current Thinking on Hyperparathyroidism:
• Parathyroid
• Current Understanding and Management of Parathyroid Carcinoma

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Estudio realizado por Bargen A. (de 229 pacientes on HPTP):

• Curiosamente, no se observa ninguna correlación entre los valores iniciales de PTH (hormona paratiroidea) y la sintomatología en los pacientes con HPTP.

• Ninguno de los síntomas reportados por los pacientes con HPTP fue significativamente diferente entre los grupos de pacientes con una PTH menor o mayor de 130 pg / ml, incluidos los síntomas que fueron significativamente diferentes en el análisis de calcio.

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En un estudio de 229 pacientes con HPTP Bargen, A. reportó:

• Entre los síntomas referidos por los pacientes con un nivel de calcio sérico menor de 11.2 mg / dL, solo el dolor óseo o articular, la depresión, el estreñimiento y los cálculos renales tuvieron una diferencia estadísticamente significativa:

  • Al contrario de lo que esperábamos, 3 de esos síntomas significativos (depresión, dolor en los huesos o en las articulaciones y estreñimiento) fueron en realidad más prevalentes en pacientes con un nivel de calcio menor a 11.2 mg / dL.   

  • Depresión se vio en el 34% de los pacientes con elevaciones leves (mínimas) del calcio sérico vs. un 17% con elevaciones importantes del calcio sérico. 

    • NO EXSISTE correlación entre niveles de calcio y síntomas:

    • Pacientes con elevaciones importantes del calcio puede tener síntomas muy leves y pacientes con niveles de calcio ligeramente elevados pueden tener muchos síntomas.

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Está gráfica fue producido de una base de datos de 16,000 pacientes tratados  con hiperparatiroidismo primario:

• A cada uno de estos pacientes se le extirpó un tumor paratiroideo del cuello.

• Hay 16 síntomas de hiperparatiroidismo:

  • Esta gráfica muestra cuántos síntomas tenía el paciente promedio (en el eje Y vertical) y cuál era su calcio sanguíneo (en el eje X inferior).

  • Los puntos negros son el número promedio de síntomas que todos los pacientes tenían en cada nivel de calcio.

  • Las líneas verticales delgadas son barras estadísticas de error que muestran que existe cierta variabilidad.

  • Unos pocos pacientes en cada nivel de calcio tenían cero síntomas, mientras que unos pocos pacientes en cada nivel de calcio tenían los 16 síntomas.

Lo que muestra está gráfica es que las personas con niveles de calcio de 10.7 tienen un poco más de síntomas que las personas con niveles de calcio de 12.5 o 13:

• No ha relación directa entre los niveles de calcio y los síntomas:

  • Puede ver pacientes con niveles muy altos de calcio y poco síntomas

  • Puede ver pacientes con niveles ligeramente altos de calcio y muchos síntomas

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