Las metástasis ganglionares cervicales se pueden encontrar en el momento de la cirugía inicial para el tratamiento del cáncer papilar de tiroides en hasta el 53% de los pacientes:

• Sin embargo, las tasas de incidencia varían ampliamente, dependiendo del modo de detección nodal.

La disección profiláctica de los ganglios linfáticos del compartimiento central producen tasas elevadas de micrometástasis de los ganglios linfáticos (53% a 65%), mientras que las macrometástasis (es decir, cuando se detectan metástasis ganglionares mediante ultrasonido preoperatorio o durante la cirugía) se producen en un porcentaje más pequeño pero sustancial, típicamente entre 30% a 40% de pacientes.

La importancia del ultrasonido de cuello en el tratamiento del cáncer papilar de tiroides se destacó en un estudio en el que los pacientes con ganglios linfáticos positivos en los compartimientos laterales del cuello diagnosticados en el periodo pre operatorio con ultrasonido tenían peor supervivencia libre de recurrencia en comparación con pacientes sin metástasis ganglionares laterales.

Los pacientes que no se les detectaron metástasis ganglionares preoperatoriamente en  el ultrasonido cervical no recibieron ningún beneficio en términos de supervivencia libre de recidiva cuando se les realizó la disección profiláctica del cuello.

Otros estudios han confirmado que las macrometástasis de los ganglios linfáticos detectadas por ultrasonografía se asocian con una menor recurrencia. El número de metástasis ganglionares está inversamente relacionado con la supervivencia libre de recurrencia, mientras que el impacto de las metástasis ganglionares sobre la supervivencia específica del cáncer es menos claro.

Varios estudios no han podido demostrar un aumento en las tasas de mortalidad para pacientes con metástasis ganglionares, mientras que otros estudios han mostrado una supervivencia reducida.

La disparidad entre los estudios sobre el efecto de las metástasis ganglionares sobre la mortalidad puede explicarse a través de un análisis de la base de datos SEER en la que se investigó la edad del paciente en el momento de la cirugía:

• Los mayores de 45 años con afectación ganglionar tenían un 46% más de riesgo de muerte en comparación con los pacientes de edad similar sin metástasis ganglionares.

• Por el contrario, no hubo ningún efecto sobre la supervivencia en pacientes menores de 45 años con metástasis ganglionares.

Sociedad Quirúrgica S.C. tiene un socio experto en el manejo del cáncer de tiroides:

Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS

Su entrenamiento fue el siguiente:

• Cirugia general y gastrointestinal:

• Michigan State University:

• 2004 al 2010

• Cirugia oncológica / tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina:

• Fox Chase Cancer Center (Filadelfia):

• 2010 al 2012

• Maestria en ciencias (Clinical research for health professionals):

• Drexel University (Filadelfia):

• 2010 al 2012

• Cirugia de tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina

• IFHNOS / Memorial Sloan Kettering Cancer Center:

• 2014 al 2016

Los restos del conducto tirogloso son comunes, comprenden más del 75% de los tumores de cuello de línea la media en niños y 7% en adultos, aunque es raro encontrar un cáncer dentro de uno de estos quistes.

En un estudio grande se reportó una prevalencia de cáncer en el 1.3% de los remanentes del conducto tirogloso:

• El cáncer papilar es el tumor más común (90% de los casos)

• La mayoría mide menos de 1 cm

• Por lo general, están confinados al quiste

Debido a que se han reportado tan pocos casos, no existe consenso sobre el manejo óptimo.

• La mayoría está de acuerdo en que un procedimiento de Sistrunk es la mejor manera de extirpar un cáncer de conducto tirogloso.

• La necesidad de una tiroidectomía total es controvertida, sin embargo, ya que solo el 25% al ​​56% de los pacientes presentan una neoplasia maligna concomitante en la tiroides.

  • En un análisis retrospectivo de 18 pacientes tratados en Memorial Sloan Kettering Cancer Center reveló que el 75% tenían metástasis en los compartimientos laterales con o sin ganglios linfáticos centrales y el 56% tenía focos tumorales en la tiroides.

    • Doce pacientes recibieron yodo radioactivo.

    • Con una mediana de seguimiento de 12 años (rango de 1 a 22 años), 11 pacientes tenían niveles estimulados de tiroglobulina disponibles; 10 fueron indetectables, el otro fue de 2 ng / ml y todos tenían un ultrasonido cervical negativo.

      

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Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS

Su entrenamiento fue el siguiente:

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• Drexel University (Filadelfia):

• 2010 al 2012

• Cirugia de tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina

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• 2014 al 2016

La incidencia del cáncer de tiroides ha ido aumentado durante décadas.

• De hecho, la incidencia del cáncer de tiroides durante este período ha aumentado a un ritmo mayor que cualquier otro cáncer en los Estados Unidos.

Un estudio de la base de datos de la Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) de Davies y Welch encontró que la incidencia del cáncer de tiroides fue de 3.6 caos por 100,000 habitantes al ñor en los Estados Unidos en 1973 y la incidencia aumentó a 8.7 casos por 100,000 en el 2002, lo que representa un cambio mayor a 2.4 veces.

Esta tendencia también se ha observado en muchos otros países en Europa, Asia, Oceanía y América del Sur:

• Los únicos países que notaron un descenso en las tasas del cáncer de tiroides en Europa fueron Suecia (reducción del 18% para hombres y mujeres), Noruega (reducción del 5.8% para las mujeres) y España (reducción del 25.9% para las mujeres).

Otros países estudiados en Europa notaron un aumento del 5.3% (Suiza) al 155.6% (Francia).

• El mayor aumento ocurrió en el sur de Australia donde las tasas de 1973 a 1977 y de 1998 a 2002 aumentaron 177.8% en hombres y 252.2% en mujeres.

La incidencia del cáncer papilar de tiroides también está aumentando en niños y adolescentes a una tasa de 1.1% por año, según los datos del registro SEER.

• Al momento del diagnóstico, la edad promedio de los niños con cáncer de tiroides en los Estados Unidos es de 15.9 años, y la relación de mujer a hombre es de 4 a 1, pero puede ser menor en ciertos tumores, como el cáncer de tiroides medular.

• Un estudio de adolescentes en Inglaterra también encontró una tasa de incidencia creciente del cáncer papilar de tiroides desde 1979 hasta 2003:

  • Una tasa aún mayor del 3% por año en toda Europa.

Aunque las tasas de cáncer de tiroides están aumentando, el cáncer papilar de tiroides sigue siendo un tumor relativamente raro, representa solo el 2% de todos los cánceres.

• En 2009, se diagnosticaron 37, 200 nuevos casos en los Estados Unidos y 1630 muertes por cáncer de tiroides durante este período.

• En el 2018 se estima que van a diagnosticar 53, 990 nuevos casos de cáncer de tiroides en los EUA, y se estima una 2040 muertes.

La enfermedad es tres veces mayor en mujeres que en hombres y ocurre en todas las edades:

• Sin embargo, su incidencia máxima ocurre aproximadamente de los 40 a 50 años en mujeres, en comparación con 10 a 20 años después en hombres.

Sociedad Quirúrgica S.C. tiene un socio experto en el manejo del cáncer de tiroides:

Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS 

Su entrenamiento fue el siguiente:

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• 2004 al 2010

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El cáncer papilar de tiroides papilar clásico (PTC) tiende a tener un curso clínico indolente con una baja morbilidad y mortalidad.

No obstante, esta enfermedad tiene un amplio espectro de comportamiento biológico y clínico que puede provocar la recurrencia del tumor y la muerte, según las características del paciente y del tumor y el enfoque inicial del tratamiento.

Transmitir al paciente que esta enfermedad es siempre una enfermedad de bajo riesgo (“buen cáncer”), no solo trivializa la avalancha de emociones que los pacientes experimentan cuando reciben un diagnóstico de cáncer, sino que puede desencadenar una respuesta no anticipada del paciente para renunciar al seguimiento a largo plazo que es un componente integral del tratamiento del cáncer de tiroides.

Cuando se ha realizado un diagnóstico de cáncer de tiroides, el médico y el cirujano del paciente deben proporcionar cuidadosamente información clara sobre las características de la enfermedad y el tratamiento, incluidas las expectativas de la terapia y sus posibles complicaciones.

• Además, se debe alentar a los pacientes a que asistan a grupos de apoyo que trabajen en red con pacientes con cáncer de tiroides y proporcionen información práctica importante para los pacientes con cáncer de tiroides recién diagnosticados.

Sociedad Quirúrgica S.C. tiene un socio experto en el manejo del cáncer de tiroides:

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El seguimiento para pacientes con cáncer medular de tiroides difiere a la de los tumores de origen del epitelio folicular (cáncer papilar y folicular).

• Por lo tanto, la medición de la tiroglobulina no tiene ningún papel en la detección de la enfermedad recurrente en pacientes con cáncer medular.

En cambio, el seguimiento debe consistir en medir los niveles séricos de calcitonina y del antígeno carcinoembrionario además del ultrasonido de cuello de rutina.

Los niveles séricos de calcitonina y del antígeno carcinoembrionario deben medirse tres meses después de la cirugía, y si no se detectan o se encuentran dentro del rango normal, deben medirse cada seis meses durante un año y luego cada año a partir de entonces (recomendación # 46 del ATA).

Los pacientes con niveles de calcitonina elevadas en el postoperatorio, pero menos de 150 pg/ml deben someterse a un examen físico completo y hacerse un ultrasonido de cuello medial y lateral de alta resolución (recomendación # 47 del ATA).

• Si los estudios son negativos, los pacientes deben ser seguidos con historia clínica y examen físico, medición de los niveles séricos de calcitonina y del antígeno carcinoembrionario, y ultrasonido de cuello cada seis meses (recomendación # 47 del ATA).

Si los niveles séricos de calcitonina en el postoperatorio exceden 150 pg/ml, se debe realizar una valoración con estudios de imágenes, que incluyen un ultrasonido de cuello, tomografía computarizada de tórax, resonancia magnética con contraste o tomografía computarizada del hígado con contraste de tres fases, y gammagrafía ósea y resonancia magnética de la pelvis y el esqueleto axial (recomendación # 48 del ATA).

En pacientes con niveles séricos de calcitonina y del antígeno carcinoembrionario detectables después de una tiroidectomía, estos marcadores deben medirse al menos cada seis meses para determinar sus tiempos de duplicación (recomendación # 49 del ATA) .              

Para los pacientes diagnosticados con MEN 2A o 2B, se debe realizar exámenes anuales para descartar el diagnóstico de un feocromocitoma (MEN 2A y MEN 2B) e hiperparatiroidismo (MEN2A) [76].

El entrenamiento de Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS experto en tumores de tiroides fue el siguiente:

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SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON CÁNCER DE TIROIDES

La mayoría de las recurrencias en pacientes con cáncer de tiroides diferenciado ocurren dentro de los primeros cinco años después del tratamiento inicial, pero las recurrencias también pueden ocurrir varias décadas después. Los pacientes con cáncer papilar suelen recurrir local y regionalmente en el cuello, mientras que los pacientes con cáncer folicular recurren con mayor frecuencia en sitios distantes.

El cáncer medular puede recurrir local y regionalmente en el cuello o en sitios distantes. El sitio más común de metástasis a distancia para los tumores tiroideos son los pulmones, los huesos, los tejidos blandos, el cerebro, el hígado, y las glándulas suprarrenales. Las metástasis pulmonares son más comunes en pacientes jóvenes, mientras que las metástasis óseas ocurren más a menudo en pacientes mayores.

Las consultas de seguimiento para pacientes con carcinoma de tiroides diferenciado generalmente incluyen una historia clínica completa, examen físico, análisis de sangre que incluyen la tiroglobulina, la TSH, y una ultrasonido de cuello medial y lateral de alta resolución.  El examen físico completo y el ultrasonido de cuello medial y lateral nos sirven para detectar recidivas locales en el lecho quirúrgico o regionales en los ganglios linfáticos del cuello.  

Los valores de tiroglobulina normalmente caen después de la tiroidectomía y la ablación y sirven como un indicador sensible de enfermedad recurrente o persistente. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la producción de tiroglobulina depende de la TSH; por lo tanto, los niveles de TSH pueden afectar la sensibilidad de las mediciones de tiroglobulina en la detección de la enfermedad recurrente. Es importante recordar que el 25% de los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado tienen anticuerpos anti-tiroglobulina, que falsamente reducen los niveles séricos de tiroglobulina. Los niveles de tiroglobulina siempre se deben interpretar en el contexto del estado de los anticuerpos anti-tiroglobulina. 

Las guías del NCCN y del ATA recomiendan qué durante el seguimiento inicial, medir la tiroglobulina sérica (con el paciente tomando levotiroxina) seis a 12 meses (recomendación # 62 del ATA). Revisar los niveles de tiroglobulina con más frecuencia puede ser apropiado para los pacientes con alto riesgo de recurrencia basada en la clasificación del ATA.

Los pacientes con una clasificación del ATA de riesgo bajo a intermedio que logran una respuesta excelente a la terapia, no existe evidencia sobre la utilidad de continuar con tomas de tiroglobulina posteriores (recomendación # 62 del ATA).

El intervalo de tiempo entre las mediciones de tiroglobulina cpuede alargarse a por lo menos cada 12 a 24 meses (recomendación # 62 del ATA).

Los niveles séricos de la TSH deben medirse al menos cada 12 meses en todos los pacientes que reciben terapia con hormona tiroidea (recomendación # 62 del ATA).

Para los pacientes con una clasificación del ATA de alto riesgo (independientemente de la respuesta al tratamiento) y todos los pacientes con respuesta bioquímica incompleta, una respuesta estructural incompleta, o una respuesta indeterminada deben continuar midiendo la tiroglobulina al menos cada 6 a 12 meses durante varios años (recomendación # 62 del ATA).  

Pacientes con riesgo bajo a intermedio basado en la clasificación del ATA que han tenido ablación del remanente o terapia adyuvante, y un ultrasonido de cuello negativo, la tiroglobulina se debe medir a los 6 a 18 meses (con el paciente tomando levotiroxina) con un ensayo de tiroglobulina sensible (< 0.2 ng/ml) o después de la estimulación con TSH para verificar la ausencia de enfermedad (recomendación # 63 del ATA).

No se recomienda repetir la prueba de tiroglobulina estimulada con TSH para pacientes de riesgo bajo a intermedio con una excelente respuesta al tratamiento.

Se pueden considerar obtener niveles estimulados de tiroglobulina en pacientes con una respuesta indeterminada, una respuesta bioquímica incompleta, o una respuesta estructural incompleta después de haber realizado tratamientos adicionales o cuando se observa una disminución espontánea de los niveles de tiroglobulina (con el paciente en tratamiento con levotiroxina) a lo largo del tiempo con el fin de reevaluar la respuesta al tratamiento (recomendación # 63 del ATA).

En pacientes que se han sometido a una tiroidectomía menor que la total (lobectomía) y en pacientes que se han sometido a tiroidectomía total pero no a ablación del remanente con yodo radioactivo se recomienda obtener niveles periódicos de la tiroglobulina (con el paciente en tratamiento con levotiroxina) durante el seguimiento (recomendación # 64 del ATA).

Aunque se desconocen los niveles específicos de tiroglobulina que distinguen de forma óptima el tejido tiroideo residual normal del cáncer de tiroides persistente, los niveles de tiroglobulina en aumento con el tiempo son sospechosos de una recurrencia de la enfermedad .

Las guías del NCCN y del ATA recomiendan qué durante el seguimiento inicial, se utilice el ultrasonido de cuello medial y lateral de alta resolución para evaluar el lecho quirúrgico y los compartimentos ganglionares cervicales centrales y laterales a los 6 a 12 meses después de la cirugía, y luego periódicamente, dependiendo del riesgo del paciente para la enfermedad recurrente y de los niveles de la tiroglobulina (recomendación # 65 del ATA).

Si un resultado positivo cambiaría el manejo de los pacientes, los ganglios linfáticos sospechosos por ultrasonido que miden ≥ 8 a 10 mm en el diámetro más pequeño se les debe realizar una BAAF para mandar a citología con medición de tiroglobulina en el líquido de lavado de la aguja.

Los pacientes de bajo riesgo que han tenido ablación del remanente, un ultrasonido de cuello negativo, y una tiroglobulina baja (con el paciente en tratamiento con levotiroxina) que se obtuvo de un ensayo sensible (< 0.2 ng/mL) o después de estimulación con TSH (tiroglobulina < 1 ng/mL) se puede realizar el seguimiento principalmente con examen clínico y niveles de tiroglobulina no estimulados (recomendación # 65 del ATA).

Después del primer escaneo de cuerpo completo con yodo radioactivo post tratamiento (realizado después de la ablación del remanente o la terapia adyuvante), los pacientes de riesgo bajo a intermedio con una tiroglobulina indetectable (con el paciente en tratamiento con levotiroxina) sin anticuerpos anti-tiroglobulina, y un ultrasonido de cuello negativo (excelente respuesta al tratamiento) no requieren escaneos de cuerpo completo con yodo radioactivo de rutina durante el seguimiento (recomendación # 66 del ATA).

El escaneo de cuerpo completo con yodo radioactivo, después de la suspensión de la hormona tiroidea o con TSH recombinante humana, 6 a 12 meses después de la terapia con adyuvante con yodo radioactivo puede ser útil en el seguimiento de pacientes con riesgo alto o intermedio de enfermedad persistente o recurrente y debe realizarse con I123 o I131 de baja actividad (recomendación # 67 del ATA).

El entrenamiento de Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS experto en tumores de tiroides fue el siguiente:

• Cirugia general y gastrointestinal:

• Michigan State University:

• 2004 al 2010

• Cirugia oncológica / tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina:

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La glándula tiroides está compuesta de dos células distintas que producen hormonas: células foliculares (que producen hormonas tiroideas) y células C parafoliculares (que producen calcitonina). La mayoría de las neoplasias tiroideas se originan en estos dos tipos de células.

Hay cinco tipos principales de carcinoma tiroideo: carcinoma papilar (PTC), folicular (FTC), cáncer de tiroides poco diferenciado (PDTC), anaplásico (ATC), y medular (MTC).

• El PTC, FTC, PDTC y ATC surgen de las células foliculares y se denominan colectivamente carcinomas tiroideos no medulares)

El carcinoma medular de tiroides (MTC) surge de las células C parafoliculares secretores de calcitonina.

Es probable que los tumores tiroideos también surjan de las células madre tiroideas, como se ha demostrado para muchos otros tipos de células tumorales.

Recientemente se demostró que la FTC PTC y ATC contienen una pequeña subpoblación de células tumorigénicas de tipo stemlike con alta actividad de aldehído deshidrogenasa (ALDH).

• Estas células tienen un potencial de replicación ilimitado y recapitulan el comportamiento del tumor parental.

Las células con propiedades similares a las células madre también se han aislado del MTC.

El entrenamiento de Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS experto en tumores de tiroides fue el siguiente:

• Cirugia general y gastrointestinal:

• Michigan State University:

• 2004 al 2010

• Cirugia oncológica / tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina:

• Fox Chase Cancer Center (Filadelfia):

• 2010 al 2012

• Maestria en ciencias (Clinical research for health professionals):

• Drexel University (Filadelfia):

• 2010 al 2012

• Cirugia de tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina

• IFHNOS / Memorial Sloan Kettering Cancer Center:

• 2014 al 2016

Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS expert in the management of thyroid diseases.

Training:

• General surgery:

• Michigan State University:

• 2004 al 2010

• Surgical Oncology / Head and Neck Surgery / Endocrine Surgery:

• Fox Chase Cancer Center (Filadelfia):

• 2010 al 2012

• Masters in Science (Clinical research for health professionals):

• Drexel University (Filadelfia):

• 2010 al 2012

• Surgical Oncology / Head and Neck Surgery / Endocrine Surgery:

• IFHNOS / Memorial Sloan Kettering Cancer Center:

• 2014 al 2016

Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS expert in the management of thyroid diseases.

Training:

• General surgery:

• Michigan State University:

• 2004 al 2010

• Surgical Oncology / Head and Neck Surgery / Endocrine Surgery:

• Fox Chase Cancer Center (Filadelfia):

• 2010 al 2012

• Masters in Science (Clinical research for health professionals):

• Drexel University (Filadelfia):

• 2010 al 2012

• Surgical Oncology / Head and Neck Surgery / Endocrine Surgery:

• IFHNOS / Memorial Sloan Kettering Cancer Center:

• 2014 al 2016