Puntos Importantes sobre el cáncer de tiroides:

• El cáncer de tiroides es una enfermedad por la que se forman células malignas (cancerosas) en los tejidos de la glándula tiroides.
• Los nódulos tiroideos son comunes, pero por lo general no son cancerosos.
• Hay diferentes tipos de cáncer de tiroides.
• La edad, el sexo y estar expuesto a la radiación afectan el riesgo de presentar cáncer de tiroides.
• El cáncer de tiroides medular a veces está causado por un cambio en un gen que pasó de padres a hijos.
• Los signos de cáncer de tiroides incluyen hinchazón o masa en el cuello.
• Para detectar (encontrar) y diagnosticar el cáncer de tiroides, se utilizan pruebas para examinar la tiroides, el cuello y la sangre.
• Ciertos factores afectan el pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento.

El cáncer de tiroides es una enfermedad por la que se forman células malignas (cancerosas) en los tejidos de la glándula tiroides.

• La glándula tiroides esta ubicada en la base de la garganta / cuello, cerca de la tráquea. Tiene forma de mariposa, con un lóbulo derecho y un lóbulo izquierdo. El istmo, un trozo delgado de tejido, conecta los dos lóbulos. Una tiroides sana es un poco más grande que una moneda de un cuarto de dólar. Por lo general, no se puede palpar a través de la piel.

• La tiroides usa el yodo, un mineral que se encuentra en algunos alimentos y en la sal yodada, para elaborar varias hormonas. Las hormonas tiroideas cumplen las siguientes funciones:

• Controlan la frecuencia cardíaca, la temperatura del cuerpo y la rapidez con la que los alimentos se transforman en energía (metabolismo).

Los nódulos tiroideos son comunes, pero por lo general no son cancerosos.

• Es posible que su médico de Sociedad Quirúrgica S.C. encuentre una tumoración (nódulo) en la tiroides durante un examen médico de rutina.

  • Un nódulo tiroideo es un crecimiento anormal de las células tiroideas en la glándula.

  • Los nódulos son sólidos o están llenos de líquido.

• Cuando se encuentra un nódulo tiroideo, a menudo se realiza un ultrasonido de cuello y tiroides de alta resolución y una biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) para determinar si hay signos de cáncer.

  • Se suelen hacer análisis de sangre para revisar las concentraciones de hormona tiroidea y los anticuerpos contra la tiroides en la sangre para determinar si hay otro tipo de enfermedad tiroidea.

• Por lo general, los nódulos tiroideos no causan síntomas ni necesitan tratamiento. A veces, los nódulos tiroideos se agrandan tanto que es difícil tragar o respirar y se necesitan pruebas y procedimientos adicionales.

  • Solo una pequeña proporción de todos los nódulos tiroideos se diagnostica como cáncer.

Hay diferentes tipos de cáncer de tiroides.Hay cuatro tipos principales de cáncer de tiroides:

• Cáncer papilar de tiroides: El tipo más común de cáncer de tiroides (89% de los casos).

• Cáncer folicular de tiroides (4.5% de los casos)

• Cáncer medular de tiroides (2.0% de los casos)

• Cáncer anaplásico de tiroides (menor al 1% de los casos)

El cáncer de tiroides papilar y folicular a veces se llama cáncer de tiroides diferenciado. El cáncer de tiroides medular y anaplásico a veces se llama cáncer de tiroides poco diferenciado o cáncer de tiroides indiferenciado.

La edad, el sexo y estar expuesto a la radiación afectan el riesgo de presentar cáncer de tiroides.

Cualquier cosa que aumenta su riesgo de tener una enfermedad se llama factor de riesgo. La presencia de un factor de riesgo no significa que enfermará de cáncer; pero la ausencia de factores de riesgo tampoco significa que no enfermará de cáncer. Consulte con su médico si piensa que está en riesgo.

Los siguientes son factores de riesgo de cáncer de tiroides:

• Tener entre 25 y 65 años.

• Ser mujer.

• Haber estado expuesto a radiación dirigida a la cabeza y el cuello en la infancia (niños pequeños y grandes) o haber estado expuesto a la radiación de una bomba atómica. En ocasiones, el cáncer se presenta tan pronto como 5 años después de la exposición.

• Tener antecedentes de bocio (agrandamiento de la tiroides).

• Tener antecedentes familiares de enfermedad tiroidea o cáncer de tiroides.

• Tener ciertas afecciones genéticas, como carcinoma medular de tiroides familiar, síndrome de neoplasia endocrina multiple tipo 2A y 2B.

• Ser de origen asiático.

Los signos de cáncer de tiroides incluyen hinchazón o masa en el cuello.

En ocasiones, el cáncer de tiroides no causa signos o síntomas tempranos. A veces, se encuentra durante un examen físico  de rutina. Los signos o síntomas se suelen presentar cuando el tumor aumenta de tamaño. Es posible que otras afecciones causen los mismos signos o síntomas. Consulte con su médico si tiene algo de lo siguiente:

• Una tumoración (nódulo) en el cuello.
• Dificultad para respirar.
• Dificultad para tragar.
• Dolor al tragar.
• Ronquera.

 

Rodrigo Arrangoiz es miembro del equipo de Sociedad Quirúrgica S.C., en donde nuestra prioridad y único interés es el bienestar de nuestros pacientes.

Rodrigo brinda una total dedicación al paciente para restablecer su estado de salud mediante el empleo de conocimientos médicos vigentes y técnicas de vanguardia cuya efectividad se ha demostrado científicamente. Más aún, corresponde a la confianza depositada en el al brindar tratamiento óptimo con ética y honestidad.

El entrenamiento de Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS fue el siguiente:

• Cirugia general y gastrointestinal:

  • Michigan State University:

    • 2004 al 2010

• Cirugia oncológica / tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina:

  • Fox Chase Cancer Center (Filadelfia):

    • 2010 al 2012

• Maestria en ciencias (Clinical research for health professionals):

  • Drexel University (Filadelfia):

    • 2010 al 2012

• Cirugia de tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina

  • IFHNOS / Memorial Sloan Kettering Cancer Center:

    • 2014 al 2016

 

Basado en el Sistema Bethesda, esta categoría de diagnóstico está reservada para especímenes que contienen células con atipia arquitectónica y / o nuclear que están más prominentes de lo es esperado para cambios benignos, pero no suficiente para ubicarse en una de las categorías diagnósticas de mayor riesgo.

En los estudios que utilizaron los criterios establecidos por el Sistema Bethesda, el riesgo de cáncer para los pacientes con nódulos AUS / FLUS que se sometieron a cirugía fue del 6% al 18% si NIFT (neoplasia tiroidea folicular no invasiva con características nucleares papilares) no se considera como cáncer, y del 10% al 30% si NIFT se considera como un cáncer.

Para los nódulos tiroideos con citología AUS / FLUS después de una BAAF, con características clínicas y ultrasonográficas preocupantes, se puede continuar la valoración repitiendo la BAAF o si se tiene la tecnología se pueden utilizar pruebas moleculares para complementar la evaluación del riesgo de malignidad en lugar de proceder directamente con una estrategia ya sea de vigilancia o de cirugía diagnostica (lobectomía). La preferencia del paciente debe ser considerado en la toma de decisiones (recomendación 15 del ATA).

Si no se repite la BAAF, y no se realizan pruebas moleculares, o ambos estudios resultaron ser no concluyentes, se puede realizar una escisión quirúrgica diagnostica para los nódulos tiroideos con clasificación de Bethesda AUS / FLUS, según los factores de riesgo clínicos, el patrón ultrasonográfico y la preferencia del paciente (recomendación 15 del ATA).

NEOPLASIA FOLICULAR / CITOLOGÍA SOSPECHOSA DE NEOPLASMA FOLICULAR (NF / SNF)

 Esta categoría diagnóstica del sistema Bethesda se utiliza para aspirados celulares:

• Compuestos por células foliculares dispuestas en un patrón arquitectónico alterado caracterizado por apiñamiento celular y / o formación de microfolículos, carentes de características nucleares del carcinoma papilar

o

• Compuestos casi exclusivamente de células oncocíticas (Hurthle).

Esta es una categoría de riesgo intermedio de malignidad en el sistema Bethesda, con un riesgo estimado de malignidad entre un 10% a 40% si NIFT (neoplasia tiroidea folicular no invasiva con características nucleares papilares) no se considera como cáncer y entre el 25% al 40% si NIFT se considera como cáncer.

• Esta categoría representa el 1% al 25% (promedio, 10%) de todas las muestras de BAAF.

La escisión quirúrgica diagnóstica (lobectomía) es el estándar establecido desde hace mucho tiempo para el tratamiento de los nódulos tiroideos con citología NF / SNF.

• Sin embargo, hoyo en día si se tiene la tecnología, después de tomar en cuenta la valoración clínica y las características ultrasonográficas, las pruebas moleculares se pueden utilizar para complementar la valoración del riesgo de malignidad en lugar de proceder directamente con la cirugía (recomendación 16 del American Thyroid Association – ATA).

• La preferencia del paciente debe considerarse en la toma de decisiones clínicas.

  • Si las pruebas moleculares no se pueden realizar o son indeterminadas, se puede considerar la extirpación quirúrgica para el diagnóstico definitivo de los nódulos tiroideos clasificados como NF / SNF (recomendación 16 del ATA).

Rodrigo Arrangoiz es miembro del equipo de Sociedad Quirúrgica S.C., en donde nuestra prioridad y único interés es el bienestar de nuestros pacientes.

Rodrigo brinda una total dedicación al paciente para restablecer su estado de salud mediante el empleo de conocimientos médicos vigentes y técnicas de vanguardia cuya efectividad se ha demostrado científicamente. Más aún, corresponde a la confianza depositada en el al brindar tratamiento óptimo con ética y honestidad.

El entrenamiento de Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS fue el siguiente:

• Cirugia general y gastrointestinal:

  • Michigan State University:

    • 2004 al 2010

• Cirugia oncológica / tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina:

  • Fox Chase Cancer Center (Filadelfia):

    • 2010 al 2012

• Maestria en ciencias (Clinical research for health professionals):

  • Drexel University (Filadelfia):

    • 2010 al 2012

• Cirugia de tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina

  • IFHNOS / Memorial Sloan Kettering Cancer Center:

    • 2014 al 2016

Patrones ultrasonográficos de los nódulos tiroideos, riesgo estimado de malignidad, y guía de manejo de los nódulos tiroideos con BAAF

VALORACIÓN INICIAL DEL NÓDULO TIROIDEO

Al descubrir un nódulo tiroideo, se debe realizar una historia clínica completa y un examen físico centrado en la glándula tiroides y los ganglios linfáticos regionales adyacentes.

Los factores históricos pertinentes que pronostican malignidad en un nódulo tiroideo incluyen:

• Un historial de radioterapia infantil a la región de la cabeza y cuello, radiación corporal total por trasplante de médula ósea, exposición a radiación ionizante en la infancia o en la adolescencia, carcinoma tiroideo familiar, o síndrome hereditario de cáncer de tiroides (síndrome Cowden, adenomatosis familiar polipoidea, complejo de Carney, síndrome de Werner, neoplasia endocrina múltiple 2A, o neoplasia endocrina múltiple 2B), un nódulo tiroideo con crecimiento rápido y / o ronquera.

Los hallazgos físicos pertinentes que sugieren de una posible malignidad incluyen:

• La parálisis de las cuerdas vocales, la linfadenopatía cervical, y la fijación del nódulo tiroideo a los tejidos circundantes.

Con el descubrimiento de un nódulo tiroideo mayor a 1 cm en cualquier diámetro, se debe obtener un nivel sérico de la hormona estimulante de tiroides (TSH) (recomendación 2 American Thyroid Association [ATA]).

• Si la TSH esta baja, se debe realizar una gammagrafía tiroidea (única indicación hoy en día para realizar este estudio) para documentar si el nódulo tiroideo está hiperfuncionante (“caliente”, es decir, la captación del marcador es mayor que la tiroides normal), isofuncionante (“cálido”, es decir, , la captación del marcador es igual a la tiroides circundante) o no funcionante (“frío”, es decir, tiene una captación menor que el tejido tiroideo).
• Dado que los nódulos tiroideos hiperfuncionantes rara vez contienen malignidad, si se encuentra uno que corresponde al nódulo en cuestión, no es necesaria una evaluación citológica.
• Si hay hipertiroidismo evidente o subclínico, se requiere una evaluación adicional con una gammagrafía tiroidea.

Niveles séricos altos de TSH, incluso dentro de rangos altos de normalidad, se asocia con un mayor riesgo de malignidad en el nódulo tiroideo, así como un estadio más avanzado del cáncer tiroideo.

Durante la valoración inicial de los nódulos tiroideos no se recomienda obtener de manera rutinaria la tiroglobulina sérica (Tg) (recomendación 3 de la ATA).

• Los niveles séricos de la Tg pueden estar elevados en la gran mayoría de las enfermedades tiroideas (benignas y malignas) y es una prueba insensible e inespecífica para el cáncer de tiroides.

La utilidad de la calcitonina sérica en la valoración inicial de los nódulos tiroides se ha evaluado en estudios prospectivos no aleatorios, con resultados mixtos, por lo tanto, la ATA no puede recomendar ni a favor ni en contra de la medición rutinaria de la calcitonina sérica en pacientes con nódulos tiroideos (recomendación 4 de la ATA).

Se debe realizar un ultrasonido de cuello y tiroides de alta resolución en todos los pacientes con sospecha de tener nódulos tiroideos, bocio nodular, o cualquier alteración radiográfica que sugiera un nódulo tiroideo detectado de manera incidental en otro estudio de imagen (tomografía computarizada o resonancia magnética o 18FDG-PET) (recomendación 6 de la ATA).

El ultrasonido de cuello y tiroides debe evaluar las siguientes características:

• El parénquima tiroideo (si esta homogéneo o heterogéneo)
• El tamaño de la glándula tiroides
• El tamaño, ubicación, y características ultrasonográficas de cualquier nódulo
• La presencia o ausencia de ganglios linfáticos cervicales sospechosos en los compartimentos centrales o laterales.

Las características que se deben valorar en el ultrasonido son:

• Tamaño del nódulo (en tres dimensiones)
• La ubicación (ejemplo – lóbulo superior derecho / si es anterior o posterior)
• Descripción de las características ultrasonográficas del nódulo tiroideo:
  • Composición del nódulo:
    • Sólido, quístico o espongiforme
  • Ecogenicidad:
    • Isoecoico, hiperecoico, hipoecoico
  • Márgenes:
    • Regulares
    • Irregulares:
      • Definidos como infiltrativos, microlobulados o espiculados
    • Presencia y tipo de calcificaciones:
      • Marco o microcalcificaciones
    • Forma:
      • Si el nódulo está más alto que ancho
    • Vascularidad:
      • Central o periférica

Los nódulos tiroideos son un problema importante de salud. La prevalencia de los nódulos tiroideos palpables en la población general es de aproximadamente del 5% en mujeres y del 1% en hombres que viven en partes del mundo con suficiente yodo.

Por el contrario, el ultrasonido de cuello y tiroides de alta resolución puede detectar nódulos tiroideos en aproximadamente el 19% al 68% de las personas seleccionadas al azar, con frecuencias más altas en las mujeres y en las personas de edad avanzada [4, 5].

La importancia clínica de los nódulos tiroideos reside en la necesidad de descartar el cáncer de tiroides, que ocurre entre el 7% al 15% de los casos, variando según el sexo, la edad, el historial de exposición a la radiación, los antecedentes familiares, entre otros factores.

La detección y el diagnóstico del cáncer de tiroides diferenciado ha evolucionado a lo largo de los años con una mayor utilización del ultrasonido de cuello y tiroides de alta resolución, la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), las pruebas moleculares, y la tiroglobulina como marcador tumoral sérico.

Various anomalies of the development of the thyroid gland involving the median or the lateral anlage (or both) have been described (Table).

Developmental variations involving the thyroid can be categorized under the following groups:

1. Anomalies of the median thyroid anlage:

• Thyroid ectopias:

  • Thyroid rests

  • Lingual thyroid

  • Midline ectopic thyroid

• Thyroglossal duct cysts and fistulae

• Pyramidal lobe

• Agenesis / hemiagenesis

2. Anomalies of lateral thyroid anlage:

• Tubercle of Zuckerkandl

3. Anomalies of abnormal/continued descent.

Sociedad Quirúrgica S.C.

Hospital ABC Santa Fé

Av. Carlos Graef Fernández #154

www.hiperparatiroidismo.info

The initial thyroid precursor, the thyroid primordium, starts as a simple midline thickening (endoderm) and develops to form the thyroid diverticulum or thyroid anlage (this median anlage forms the bulk of the thyroid gland).

• This structure at the outset is initially hollow, though it later solidifies (forming the follicular elements of the thyroid gland) and becomes bilobed.

Division of the thyroid gland into lateral lobes, if not present from the beginning, takes place so early that it is impossible to establish whether the thyroid arises as a single unit or as a paired organ. The stalk usually has a lumen, the thyroglossal duct, that does not descend into the lateral lobes. The two lobes are located on either side of the midline and are connected via an isthmus.

• This thyroid anlage follows the primitive heart as it descends caudally.

Early during the fifth week of gestation, the attenuated duct loses its lumen and subsequently breaks into fragments.

• The proximal part retracts and vanishes, leaving only the foramen cecum at the base of the tongue to mark its origin, and the caudal end develops as the bilobed encapsulated thyroid gland and reaches its final adult position by the 7^thweek of gestation.

The paired lateral anlages originate from the ventral portions of the fourth and fifth branchial pouches and fuse with the median thyroid anlage at approximately the fifth week of gestation, contributing up to 30% of the thyroid gland weight.

• The lateral anlages are neuroectodermal / neural crest in origin (ultimobranchial bodies) and produce the calcitonin producing parafolicullar or C cells (from the neural crest these the C-cells migrate to the ultimobranchial bodies), which come to lie in the superior posterior region of the thyroid gland.

The fusion of the median thyroid anlage and the ultimobranchial bodies explains why the parafollicular cells or C cells are not scattered throughout the entire thyroid but are limited to a region deep within the middle to upper thirds of the lateral lobes along an imaginary central lobar axis.

• The bases for the fusion of the median and lateral thyroid anlages is unclear, but the site of the fusion of these two structures is stated to occur at the tubercle of Zuckerkandl.
• The parafolicullar or C cells belong to a group of neural-crest derivatives known as the amine precursor uptake and decarboxylation cells (APUD).

Thyroid Gland Embryology

The modern head and neck surgeon / endocrine surgeon should have a complete grasp of the embryogenesis of the thyroid gland as well as knowledge of the possible congenital anomalies arising out of this gland, as they may influence the completeness of the surgery as well as the complications arising from operations of the thyroid gland.

The thyroid gland is the first of the body’s endocrine glands to develop, appearing as an outpouching of the primitive foregut around the third week of gestation (roughly the 24th day).The thyroid gland forms as a proliferation (thickening) of the endodermal epithelial cells found on the median surface of the developing pharyngeal floor. The site of this development lies between two key structures, the tuberculum impar and the copula, and is recognized as the foramen cecum.

The foramen cecum located at the base of the tongue is the site of origin of the thyroid gland (medial thyroid anlage) at the junction between the first and second branchial (pharyngeal) pouches, immediately dorsal to the aortic sac.

The thyroid gland has a double embryologic origin:

• The primitive pharynx
• The neuroectodermal / neural crest.

The thyroid gland initially arises caudal to the tuberculum impar, which is also known as the median tongue bud. This embryonic swelling develops from the first branchial arch and occurs on the midline of the floor of the developing pharynx, eventually helping form the tongue as the two lateral lingual swellings overgrow it.

The foramen cecum begins rostral to the copula, also known as the hypobranchial (hypopharyngeal) eminence. This median embryologic swelling consists of mesoderm that arises from the second branchial pouch (although the third and fourth branchial pouches are also involved).

The thyroid gland, therefore, originates between the first and second branchial pouches.