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Artículo publicado por Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS (Cirujano de Cabeza y Cuello / Cirujano Endocrino) y el equipo de Sociedad Quirúrgica S.C.

Article published by Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS (Head and Neck Surgeon / Endocrine Surgeon) and the Sociedad Quirúrgica S.C. team.

Comprehensive Review of Thyroid Embryology, Anatomy, Histology, and Physiology for Surgeons

Arrangoiz, R., Cordera, F., Caba, D., Muñoz, M., Moreno, E. and de León, E.L. (2018) Comprehensive Review of Thyroid Embryology, Anatomy, Histology, and Physiology for Surgeons. International Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 7, 160-188. https://doi.org/10.4236/ijohns.2018.74019

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Los tumores anaplásicos de tiroides son tumores indiferenciados del epitelio folicular tiroideo representando menos del 1% de todos los tumores malignos de tiroides.

• Estas neoplasias son altamente agresivas y se consideran una de las neoplasias malignas más letales, con una mortalidad cercana al 100%.

Se cree que estos tumores surgen de tumores tiroideos bien diferenciados, pero con el tiempo sufren de des-diferenciación.

• Debido a que las mutaciones activadoras de los genes BRAF y RAS se observan tanto en neoplasias malignas tiroideas bien diferenciadas como en el cáncer de tiroides anaplásico, se sospecha que estos son eventos tempranos en la vía de progresión de está enfermedad.
• Los eventos tardíos en la progresión de la enfermedad que se observan con mayor frecuencia en el cáncer anaplásico comparados con los tumores bien diferenciados incluyen mutaciones en la proteína supresora tumoral p53, 16p, catenina (proteína asociada a cadherina), beta 1, y PIK3CA.

La incidencia anual del cáncer anaplásico es de aproximadamente uno a dos casos por millón de personas y representa entre el 0.8% al 9.8% de todos los cánceres de tiroides a nivel mundial.

• Los pacientes con cáncer anaplásico generalmente tienen una edad en el momento del diagnostico mayor que aquellos con cáncer diferenciado:
  • La edad media en el momento del diagnóstico es de 65 años, y menos del 10% de los pacientes son menores de 50 años.
• La gran mayoría de los pacientes con cáncer anaplásico de tiroides (60% al 70%) son mujeres.
• Alrededor del 20% de los pacientes con cáncer de tiroides anaplásico tienen antecedentes de cáncer diferenciado de tiroides, y el 20% al 30% de los pacientes tienen un cáncer diferenciado sincrónico.
• La gran mayoría de los tumores de tiroides sincrónicos son carcinomas papilares, pero también se han identificado tumores foliculares coexistentes.
• Aproximadamente el 10% de los pacientes con tumores tiroideos de células Hürthle tienen focos de cáncer anaplásico dentro del cáncer de células Hürthle.

Los pacientes con carcinoma anaplásico de tiroides generalmente se manifiestan clínicamente con una tumoración de rápido crecimiento y síntomas de disfagia (dificultad para tragar), disfonía (cambios de voz), o disnea (dificultad para respirar) secundarios a la compresión extrínseca de la tumoración que a menudo se encuentra fija a las estructuras adyacentes.

Sin embargo, las metástasis regionales o a distancia son evidentes en el momento del diagnóstico en un 90% de los casos.

• Los sitios de extensión regional pueden incluir la grasa peri tiroidea y los músculos pre tiroideos, los ganglios linfáticos, la laringe, la tráquea, el esófago, las amígdalas, los grandes vasos del cuello. y el mediastino.
• Enfermedad metastática al momento del diagnóstico se encuentran en un 15% al 50% de los casos.
  • El sitio más común de metástasis a distancia son los pulmones (hasta un 90% de los casos).
  • Estas metástasis suelen ser lesiones masivas intrapulmonares, pero puede haber afectación pleural.
• Alrededor del 5% al 15% de los pacientes tienen metástasis óseas.
• El 5% de los pacientes tiene metástasis cerebrales, y algunos tienen metástasis en la piel, hígado, los riñones, el páncreas, el corazón y las glándulas suprarrenales.

 

Rodrigo Arrangoiz es miembro del equipo de Sociedad Quirúrgica S.C., en donde nuestra prioridad y único interés es el bienestar de nuestros pacientes.

Rodrigo brinda una total dedicación al paciente para restablecer su estado de salud mediante el empleo de conocimientos médicos vigentes y técnicas de vanguardia cuya efectividad se ha demostrado científicamente. Más aún, corresponde a la confianza depositada en el al brindar tratamiento óptimo con ética y honestidad.

El entrenamiento de Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS fue el siguiente:

• Cirugia general y gastrointestinal:

• Michigan State University:

• 2004 al 2010

• Cirugia oncológica / tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina:

• Fox Chase Cancer Center (Filadelfia):

• 2010 al 2012

• Maestria en ciencias (Clinical research for health professionals):

• Drexel University (Filadelfia):

• 2010 al 2012

• Cirugia de tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina

• IFHNOS / Memorial Sloan Kettering Cancer Center:

• 2014 al 2016

Prácticamente todos los pacientes se sienten mejor después de la extirpación del tumor de la glándula paratiroidea.

• Dolor óseo:

◦ En la mayoría de los casos se resuelve dentro de 1 a 4 horas.

◦ Esto es muy dramático en casi todos los pacientes que cursan con dolor de huesos antes de la cirugía.

• Presión arterial alta:

◦ En general la hipertensión mejora significativamente en las primeras semanas después de cirugía.

◦ Muchos pacientes pueden esperar que la dosis de sus medicamentos que están tomaban para controlar su presión arterial disminuyan dentro las primera dos semanas después de la cirugía:

◦ La mayoría de los pacientes con hipertensión pueden bajar en sus medicamentos dentro de 2 meses:

▪ Un 25% de los pacientes podrían poder eliminar de manera completa sus medicamentos para la presión arterial dentro de los primeros 3 meses (siempre bajo control estricto de su medico internista).

◦ Si el paciente esta tomando varios medicamentos para controlar su presión arterial puede esperar disminuir la cantidad de medicamentos dentro de los primeros dos meses.

• Sistema Nervioso Central:

◦ Hay un buen número de síntomas relacionados con el sistema nervioso central (fatiga, depresión, pérdida de memoria, ansiedad, bajos niveles de energía, mal humor, problemas para dormir):

▪ La fatiga y los bajos niveles de energía por lo general desaparece entre 1 a 14 días después de la cirugía:

▪ Pero puede tomar más tiempo (el promedio es entre 8 a 14 después de la operación).

▪ La depresión y la pérdida de memoria toman entre uno y dos meses para obtener una notable mejoría:

▪ Algunas personas tienen cambios dramáticos en estos síntomas en las primeras semanas después de la operación pero la gran mayoría se alivian de manera muy gradual a lo largo de varios meses.

▪ La depresión toma entre uno y tres meses para notar la mejoría.

◦ La enfermedad por reflujo gastroesofágica (ERGE):

▪ Los síntomas del ERGE por lo general tienen una mejoría importante dentro de las  primeras dos semanas después de la cirugía, pero en ocasiones pueden tardar unos meses en resolverse.

▪ Los pacientes que están tomando medicamentos anti-ácidos (Losec, Nexium, etc) generalmente pueden disminuir o completamente eliminar la ingesta de esto medicamentos después de la extirpación del tumor de glándula paratiroidea bajo la supervisión de su gastroenterólogo.

◦ Los dolores de cabeza (cefalea):

▪ Algunas personas con hiperparatiroidismo tienen fuertes dolores de cabeza que son intermitentes.

▪ Casi todos los pacientes con dolores de cabeza tendrán una reducción dramática de sus dolores de cabeza dentro de los primeros dos a tres semanas después de la operación

◦ Las arritmias del corazón:

▪ Alrededor del 5% al 10% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario tienen problemas de corazón (problema de ritmo como arritmias, taquicardia auricular, contractura auricular prematura etc.).

▪ Si la arritmia es secundaria a los niveles altos de calcio en la sangre:

▪ En la mayoría de los casos desaparecen en uno o dos meses después de la cirugía

◦ Pérdida de pelo / aadelgazamiento del pelo:

▪ La mayoría de las mujeres que padecen esto notaran una diferencia unos tres a cuatro meses después de la cirugía.

◦ Osteoporosis:

▪ Después de la operación casi todos los pacientes notaran una mejoría en su densidad ósea:

▪ Esta mejoría es inmediata.

Piovesan A. Clin Endocrinol (Oxf). 1999 Mar;50(3):321-8

Rodrigo Arrangoiz es miembro del equipo de Sociedad Quirúrgica S.C., en donde nuestra prioridad y único interés es el bienestar de nuestros pacientes.

Rodrigo brinda una total dedicación al paciente para restablecer su estado de salud mediante el empleo de conocimientos médicos vigentes y técnicas de vanguardia cuya efectividad se ha demostrado científicamente. Más aún, corresponde a la confianza depositada en el al brindar tratamiento óptimo con ética y honestidad.

El entrenamiento de Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS fue el siguiente:

• Cirugia general y gastrointestinal:

• Michigan State University:

• 2004 al 2010

• Cirugia oncológica / tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina:

• Fox Chase Cancer Center (Filadelfia):

• 2010 al 2012

• Maestria en ciencias (Clinical research for health professionals):

• Drexel University (Filadelfia):

• 2010 al 2012

• Cirugia de tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina

• IFHNOS / Memorial Sloan Kettering Cancer Center:

• 2014 al 2016

El manejo del hiperparatiroidismo primario es quirúrgico:

• No existen alternativas médicas para tratar ha esta enfermedad:

◦ Si ya se tiene el diagnóstico por laboratorio y el paciente ya presenta síntomas (el 95% de los pacientes con HPTP están sintomáticos):

▪ El tratamiento es con cirugía:

▪ Somos el único equipo en México que ofrece la cirugía mini-paratiroidea.

La cirugía mini-paratiroidea se ha convertido en la forma preferida para tratar al hiperparatiroidismo primario. La cirugía de mini-paratiroidea también se denomina “cirugía de paratiroides radioguiada” (MIRP):

• Las claves para la cirugía paratiroidea-mini:

◦ Tener el diagnostico correcto que el/la paciente tiene hiperparatiroidismo primario sintomático.

◦ El procedimiento debe se realizado por un experto en cirugía de paratiroides.

◦ No se requiere tener un Sestamibi positivo antes de la operación.

◦ El cirujano debe saber que no existen glándulas paratiroideas en localizaciones anatómicas anormales (glándulas ectópicas).

◦ El cirujano utiliza una Gama Sonda en la sala de operaciones para poder diferenciar entre una glándula paratiroidea normal a una glándula paratiroidea anormal (que este metabólicamente activa produciendo grandes cantidades de la hormona paratiroidea (PTH):

▪ Utilizando la Gama Sonda el cirujano puede medir la cantidad de hormona paratiroidea que están produciendo cada una de las glándulas paratiroideas (entre mas radioactiva mas hormona sestan produciendo.

La mini-cirugía paratiroidea o “cirugía de paratiroides radioguiada” (MIRP) ha demostrado que:

• Esta cirugía tiene la tasa de curación más alta de todas las operaciones existentes de paratiroides.

• Tienen la tasa más baja de complicaciones de todas las diferentes cirugías de paratiroides,

• Esta cirugía utiliza la incisión más pequeña y se realiza con mínima disección comparado a las otras operaciones

• La recuperación es mas rápida y la estancia hospitalaria es mínima.

Rodrigo Arrangoiz es miembro del equipo de Sociedad Quirúrgica S.C., en donde nuestra prioridad y único interés es el bienestar de nuestros pacientes.

Rodrigo brinda una total dedicación al paciente para restablecer su estado de salud mediante el empleo de conocimientos médicos vigentes y técnicas de vanguardia cuya efectividad se ha demostrado científicamente. Más aún, corresponde a la confianza depositada en el al brindar tratamiento óptimo con ética y honestidad.

El entrenamiento de Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS fue el siguiente:

• Cirugia general y gastrointestinal:

• Michigan State University:

• 2004 al 2010

• Cirugia oncológica / tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina:

• Fox Chase Cancer Center (Filadelfia):

• 2010 al 2012

• Maestria en ciencias (Clinical research for health professionals):

• Drexel University (Filadelfia):

• 2010 al 2012

• Cirugia de tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina

• IFHNOS / Memorial Sloan Kettering Cancer Center:

• 2014 al 2016

Norman J. Ann Surg Oncol 2009;16:656-66.

Rubello D. Biomed Pharmacother 2006;60:134-8.

Norman J. Ann Surg Oncol 2009;16:656-66.

El rango normal del calcio en la sangre se encuentra entre:

8.6 y 10.2 mg/dl (algunos laboratorios va tan alto como 10.4 mg/dl):

• Sin embargo, casi todos los adultos deben de vivir con un calcio entre 9 y 10 mg/dl:

◦ Es muy raro que un adulto (mayor de 30) tenga niveles de calcio en sangre persistentemente por arriba de 10.1 mg/dl:

▪ Es normal tener de manera intermitente niveles de calcio por arriba de 10 mg/dl:

▪ Pero por lo general si se checa en otra ocasión va a bajar a los 9 mg/dl:

▪ Los niveles de calcio que están constantemente por arriba y al alrededor de 10 (en un adulto mayor de 30) casi nunca es normal y casi siempre se debe a un tumor de la glándulas paratiroideas.

El calcio en la sangre es el medio por el cual los nervios conducen los impulsos y ayudan a la contracción muscular:

• Nuestro cerebro y los músculos no se sienten bien, fuera de esta rango.

Los niveles de calcio pueden varíar de manera importante mes con mes en pacientes con HPTP (mas de 1 mg/dl):

• Un fenómeno que casi nunca se ve en pacientes sin HPTP donde las diferencias de más de 0.4 mg/dl son raras.

En condiciones normales:

• Un calcio normal se asocia a una PTH normal

• Un calcio bajo se asocia a una PTH alta

• Un calcio alto se asocia a una PTH baja

◦ Es muy raro que un paciente tenga niveles altos de calcio sérico sin tener un tumor paratiroideo

Un error que se comete muy a menudo por los médicos que no manejan esta enfermedad:

• Es que repiten el calcio varias veces para ver si se mantiene igual o lentamente cambia con el tiempo :

◦ Esto puede dar una falsa sensación de seguridad cuando se ve que el calcio sólo esta ligeramente elevado y no empeore con el tiempo.

• Es normal que los pacientes con HPTP tengan niveles de calcio y PTH que fluctúen (que cambien día a día, semana a semana, o mes a mes):

◦ En un paciente normal:

▪ La variabilidad promedio es 0.19 +/- 0.09 mg/dl.

◦ En un paciente con HPTP:

▪ La variabilidad se duplica:

▪ Promedio de 0.4 +/- 0.33 mg/dl.

El diagnóstico del HPTP es exclusivamente bioquímico

(por medio de laboratorios) y no requiere un estuduio de imágen:

• El promedio de los niveles de calcio en sangre en los pacientes con HPTP se encuentra en 10.9 mg/dl

• El valor de calcio más frecuente (moda) es de 10.8 mg/dl

• La media de los niveles es 10.9 mg/dl

◦ El 85% de los pacientes con HPTP sintomático tiene niveles de calcio:

Menores de 11.5 mg/dl

• El 69% de los pacientes con HPTP sintomático nunca tienen niveles:

Mayores de 11.4 mg/dl

• El 74% de los pacientes con HPTP sintomático tiene valores de calcio dentro los limites normales en alguna muestra de laboratorio

• Solo el 4% de los pacientes con HPTP sintomático tienen niveles medios de calcio de 12.0 mg/dl o mas.

• El 93% de los pacientes con HPTP sintomático nunca tienen niveles de calcio tan altos

• Solo el 2.5% de los pacientes con HPTP sintomático tuvieron su calcio sérico por debajo de 10 mg/dl:

◦ Si utilizamos una definición más estricta de HPTP normocalcémico (nunca tuvieron niveles de calcio por arriba de 10 mg/dl):

▪ Solo se observa en el 1.1% de los pacientes:

▪ Cada uno de estos pacientes tenían niveles elevados de la hormona PTH

• El 78% de los pacientes con HPTP sintomático tienen niveles elevados de calcio en orina (> 250 mg/24 horas)

• El 16.5% de los pacientes con HPTP sintomático:

◦ Mantuvieron sus niveles de PTH (en promedio) dentro del rango de normal normalidad (10 a 65 pg/ml)

• El 10.5% de los pacientes con HPTP sintomático nunca  tienen valores de PTH mayores de 65 pg/ml

• La gran mayoría de los pacientes con HPTP tiene niveles bajos de vitamina D:

• Niveles preoperatorios de 25-OH-vitamina D:

◦ El 76.8% tiene niveles menores a 30 ng/ml

◦ El 36.4% tiene niveles menores a 20 ng/ml

◦ El 15% tiene niveles normales (arriba de 35 ng/ml)

◦ El 0% tiene niveles altos

• Es importante recalcar que n

o existe el hiperparatiroidismo secundario a deficiencia de vitamina D:

• El concepto erróneo que tienen algunos médicos es que la deficiencia de vitamina D lleva a niveles bajos de calcio en sangre y esto lleva a la activación de las cuatro glándulas paratiroideas:

◦ Estos médicos piensan que esta activación lleva a causar hiperplasia de las cuatro glándulas paratiroideas (aumento en el numero de células en las glándulas) y a consecuencia lleva a la elevación del calcio en sangre

• Evidencia clínica a mostrado que este concepto es erróneo:

◦ En estos estudios clínicos se ha mostrado que el 98% de las personas con HPTP y niveles bajos de vitamina D:

▪ Tiene un adenoma paratiroideo como la causa de su HPTP:

▪ Esto va en contra de la teoría errónea de algunos médicos (si la teoría fuera verdadera la gran mayoría de los pacientes con hiperparatiroidismo y deficiencia de vitamina D tendrían hiperplasia de la cuatro glándulas)

• La deficiencia de vitamina D que se observa en la gran mayoría de los pacientes de HPTP es un mecanismo de defensa del cuerpo para que no se eleva mas el calcio en la sangre:

◦ Una vez tratada la enfermedad con una operación:

▪ Los niveles de vitamina D se empiezan a corregir por si solos:

▪ Al mes después de la cirugía el 82% casos los niveles de vitamina D se corrigen

▪ A los dos meses después de la cirugía el 93% de los casos los niveles de vitamina D se corrigen

• En resumen:

◦ Un nivel bajo de Vitamina D es algo que esperar en pacientes con HPTP:

▪ Media: 22.4 ng/ml

◦ Niveles bajos de Vitamina D no causan niveles altos de calcio:

▪ No existe HPTP secunadario a deficiencia de vitamina D que lleva a niveles altos de calcio

◦ Pacientes que tienen niveles altos de calcio y bajos de vitamina D se debe sospechar que tiene un tumor paratiroideo:

▪ Niveles bajos de vitamina D ayudan hacer el diagnostico de HPTP

Holick M. Vitamin D Deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81.

Norman J. Endocr Pract. 2011 May-Jun;17(3):384-94

Sestamibi Mostrando un Adenoma Paratiroideo Izquierdo

No se tiene que realicar ningún estudio de imagen para confirmar el diagnóstico:

• Algunos médicos no expertos en esta enfermedad siguen solicitando un estudio llamado Sestamibi para confirmar el diagnóstico:

◦ El estudio Sestamibi:

▪ En pacientes con HPTP es negativo en un:

▪ 30% a un 35%:

◦ Un estudio negativo no significa que un paciente no tienen la enfermedad:

▪ El diagnóstico es por laboratorio

▪ Un estudio negativo retrasa la consulta de los médicos a los cirujanos unos 2.7 años

◦ No se debe utilizar para confirmar el diagnóstico de HPTP

• Ultrasonido de cuello y tiroides:

◦ No se debe utilizar para confirmar el diagnostico de HPTP

◦ La única razon por que lo medicos de Sociedad Quirúrgica (Dr. Rodrigo Arrangoiz y el Dr. Fernando Cordera) lo solicitan es para descartar patología en la glándula tiroides:

▪ Nódulos tiroides sospechosos para malignidad

Norman J. Journal of Surgical Oncology 2012;105:1-3

Rodrigo Arrangoiz es miembro del equipo de Sociedad Quirúrgica S.C., en donde nuestra prioridad y único interés es el bienestar de nuestros pacientes.

Rodrigo brinda una total dedicación al paciente para restablecer su estado de salud mediante el empleo de conocimientos médicos vigentes y técnicas de vanguardia cuya efectividad se ha demostrado científicamente. Más aún, corresponde a la confianza depositada en el al brindar tratamiento óptimo con ética y honestidad.

El entrenamiento de Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS fue el siguiente:

• Cirugia general y gastrointestinal:

• Michigan State University:

• 2004 al 2010

• Cirugia oncológica / tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina:

• Fox Chase Cancer Center (Filadelfia):

• 2010 al 2012

• Maestria en ciencias (Clinical research for health professionals):

• Drexel University (Filadelfia):

• 2010 al 2012

• Cirugia de tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina

• IFHNOS / Memorial Sloan Kettering Cancer Center:

• 2014 al 2016

 “Bones, Stones, Abdominal Moans, Psychic Groans, Fatigue, and Overtones”

La gran mayoría de los pacientes con hiperparatiroidismo primario tienen síntomas (alrededor del 95%):

• A veces los síntomas son muy evidentes como cálculos renales, dolores de cabeza (cefaleas), fatiga y depresión.

• A veces los síntomas no son tan evidentes como la presión arterial alta o la incapacidad para concentrarse:

  • Si la enfermedad es sintomática (como suele ser en la gran mayoría de los casos):

    • Mas del 95% de los pacientes se van a  sentir notablemente mejor una vez que se ha eliminado con cirugía el tumor (adenoma) de la glándula paratiroides.

El hiperparatiroidismo primario es una enfermedad interesante porque no se presenta igual en todos los pacientes. Los síntomas inespecíficos que puede producir son:

• Labilidad emocional

• Depresión

• Malestar general

• Niveles bajos de energía

• Dolor de huesos

• Disminución de la habilidad de completar la rutina diaria en casa o en el trabajo

• Disminución de la interacción social

• Dolor de piernas

• Irritabilidad

• Fatiga (síntoma # 1)

• Cefalea (recurrente)

• Perdida de memoria

• Debilidad (sobre todo de los músculos proximales)

• Polidipsia (aumento anormal de la sed)

• Poliuria (volumen de orina superior al esperado)

• Nicturia (aumento de la frecuencia en la micción nocturna de orina)

• Nausea

• Anorexia

• Prurito (comezón)

• Ansiedad

• Insomnio

• Menor lapso de atención

• Tiempos de reacción disminuidos

• Errores en la memoria

• Capacidad de aprendizaje disminuida

• Dificultades para resolver problemas

• Poca concentración

• Reflujo Gastroesofágico

• Pirosis (acidéz)

• Disminución del libido

• Adelgazamiento del pelo (mujeres en la región frontal)

• Palpitaciones

• Fibrilación auricular

• Hipertensión arterial (muy lábil)

• Elevación de las pruebas de funcionamiento hepático

• Dolor abdominal no especifico

• Estreñimiento

El 95% de las personas con hiperparatiroidismo primario tendrán cuatro o más de estos síntomas:

• No existe corelacion entre los niveles de calcio y la severdiad de la sintomatologia:

  • Las personas con niveles de calcio ligeramente elevados pueden tener algunos de los peores síntomas, mientras que las personas con niveles de calcio alrededor de 12 mg/dl pueden tener el dolor de cálculos renales como su primer síntoma.

​A partir de la década de los 70’s se empezaron a utilizar losanalizadores automatizados de sangre que han producido una alteración en las manifestaciones del paciente “típico” con HPTP:

• Los síntomas clásicos del HPTP de “Bones, stones, abdominal moans, psychic groans, fatigue overtones” ya no se llegan haber porque la estamos diagnosticando la enfermedad antes.

 

 

 

En la mayoría de los casos no se conoce con exactitud:

• La enfermedad esporádica (es decir se adquirió una mutación de novó en alguno de los genes que regula el desarrollo y funcionamiento de las glándulas paratiroideas):

  • Esto ocurre en un 75% a un 80% de los casos de HPTP.

• En un 20% a un 25% el origen es hereditario:

  • Se asocias a cierto síndromes endocrinológicos hereditarios:

    • Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (enfermedad de Wermer).

    • Neoplasia endocrina múltiple tipo 2A (enfermedad de Sipple).

    • Síndrome de tumores de mandíbula y hiperparatiroidismo

El hiperparatiroidismo primario esporádico se debe a:

• En un 85% a 90% de los casos a un adenoma único:

  • ​Un tumor benigno de la glándula paratiroidea

• En un 6.8% a 9.2% de los casos a doble adenomas

• En un 0.2% a triple adenomas

• En menos del 3% de los casos se debe a una hiperplasia de las cuatro glándulas paratiroideas

• En un 3.8% de los casos se debe a una entidad clniica nueva conocida como CEND (clinically enlarge non dormant):

  • Esta es una entidad nueva caracterizada por una glándula clínicamente agrandada metabólicamente active pero sin criterios para categorizar como adenoma o hiperplasia.

Factores de riesgo para desarrollar hiperparatiroidismo primario:

• Exposición al yodo radiactivo por problemas de tiroides en el pasado:

  • Se ven en aproximadamente el 1.5% de todos los pacientes con HPTP.

• Radiación terapéutica a la cabeza y cuello en la etapa pediátrica o en la adolescencia:

  • Se ven en aproximadamente el 1.5% de todos los pacientes con HPTP.

• Uso prolongado de litio:

  • Se ven en aproximadamente el 1.5% de todos los pacientes con HPTP.

​Referencias:

• Norman J. J Am Coll Surg 2012;214:260-269

• Norman J. Endocr Pract. 2011 May-Jun;17(3):384-94

• Almquist M. Cancer Causes Control 2007;18:595-602.

• Norenstedt S. Clin Epidemiol 2011;25:103-106.

 

 

 

 

 

Las pruebas moleculares se están convirtiendo cada vez más en el nuevo estándar de atención al evaluar los nódulos tiroideos para detectar la presencia de cáncer.Esta metodología ahora se incluye en las recomendaciones de guías clínicas mundiales, incluidas las de la American Thyroid Association (ATA), National Comprehensive Cancer Network y UpToDate.

Como prueba adicional de la ubicuidad de las pruebas moleculares, no hay necesidad de buscar más allá de la reunión anual de la ATA de 2017 en Columbia Británica, donde casi 30 presentaciones cubrieron nuevos terrenos sobre este tema.

Valoración de los nódulos tiroideos indeterminados

La aplicación más común de las pruebas moleculares en la evaluación de nódulos tiroideos es guiar la atención de pacientes con nódulos indeterminados. El examen de citopatología de las biopsias por aspiración con aguja fina guiadas por ultrasonido (BAAF) es la herramienta estándar preoperatoria para evaluar los nódulos tiroideos de más de 1 cm. Sin embargo, en 15% al 30% de los aspirados de los nódulos, los resultados son indeterminados. Con base en el Sistema Bethesda para informar la citopatología tiroidea, los nódulos tiroideos indeterminados abarcan atipia de significado indeterminado / lesión folicular de significado indeterminado (AUS / FLUS; Bethesda categoría III); neoplasia folicular o sospechosa de neoplasia folicular (FN / SFN, Bethesda categoría IV); y sospechoso de malignidad (SM, Bethesda categoría V).

Los nódulos indeterminados tienen un riesgo suficientemente alto de cáncer como para justificar una evaluación adicional. Tradicionalmente, la mayoría de los pacientes con nódulos citológicamente indeterminados han sido referidos para cirugía de diagnóstico, aunque el 70% a 80% de estos nódulos finalmente resultan ser benignos por histopatología quirúrgica, lo que significa que la cirugía no era necesaria. Además, los pacientes con cáncer de tiroides confirmado pueden no recibir la cirugía que necesitan. Por ejemplo, Esfandiari et al informaron que más del 40% de los pacientes con cáncer de tiroides medular no se sometieron a una tiroidectomía total ni a una disección central del cuello, que este diagnóstico normalmente requeriría. Estos pacientes pueden requerir una segunda cirugía para “completar” la tiroidectomía.

La cirugía de tiroides puede tener un costo significativo para los pacientes, debido a su morbilidad, riesgos operativos y costos. Por lo tanto, la decisión de operar no debe tomarse a la ligera. Todos los casos de tiroidectomías y aproximadamente el 18% de las lobectomías tiroideas resultan en hipotiroidismo, que requiere el tratamiento de la hormona tiroidea de por vida con levotiroxina. Los pacientes con hipotiroidismo pueden desarrollar aumento de peso, fatiga y somnolencia, condiciones que pueden ser difíciles de controlar incluso con medicamentos. Además, los posibles efectos adversos de la terapia con hormona tiroidea incluyen arritmias cardíacas y pérdida de calcio, lo que aumenta el riesgo de osteopenia u osteoporosis. Algunos pacientes informaron que simplemente no se sentían bien después de extirpar la totalidad o parte de su tiroides. A esto se suman el costo psicológico de la mala salud y la inconveniencia de requerir visitas frecuentes de médicos.

El impacto financiero de las cirugías tiroideas también es significativo. En un análisis de datos de siniestros de seguros privados, Singer y col. Encontraron que el costo total de la cirugía tiroidea y el seguimiento clínico relacionado durante seis meses después de la cirugía fue de $ 21,371.9. Los costos de la salud desperdiciados se suman rápidamente cuando se considera que más de 100,000 pacientes pueden experimentar tal cirugía innecesariamente cada año. Estas limitaciones en la citopatología han llevado a la aparición de pruebas moleculares para proporcionar a los citopatólogos y tratar a los médicos con información de diagnóstico previamente indetectable sobre los nódulos tiroideos de los pacientes. Las pruebas basadas en estas tecnologías permiten a los médicos determinar mejor qué pacientes pueden evitar con seguridad la cirugía como parte de su diagnóstico y tomar mejores decisiones quirúrgicas para los pacientes que lo requieren. Teniendo en cuenta los riesgos, los daños y los costos asociados con la cirugía tiroidea y los sólidos datos que demuestran los beneficios de las pruebas moleculares en la evaluación del nódulo tiroideo, creo que su uso es simplemente lo correcto para los pacientes.

Descartar el cáncer de tiroides

Un objetivo principal de las pruebas moleculares de muestras indeterminadas de BAAF es identificar a los pacientes que pueden evitar una cirugía innecesaria, sin dejar e diagnosticar un cancer. Esto requiere que una prueba tenga una alta sensibilidad y, en consecuencia, un alto valor predictivo negativo (VPN). Hasta hace unos años, dicho uso de pruebas moleculares se limitaba principalmente a entornos académicos y las pruebas iniciales mostraron tasas de sensibilidad más bajas de lo deseado.

En 2011, la introducción comercial de un clasificador de 167 genes (Afirma® Gene Expression Classifier o GEC) que identificaba nódulos benignos entre aquellos considerados indeterminados por citopatología cambió la trayectoria de cómo se usan las pruebas moleculares en el diagnóstico de cáncer de tiroides. La prueba ahora está cubierta por Medicare y las aseguradoras privadas. El clasificador de 167 genes se realiza en muestras de pacientes que se recogen durante el procedimiento de BAAF inicial, lo que elimina la necesidad de que los pacientes se sometan a un procedimiento de BAAF de seguimiento. La prueba utiliza datos de expresión de ARNm obtenidos a través de análisis de microarrays y aprendizaje automático para identificar nódulos benignos entre los previamente clasificados como indeterminados.

En un estudio de validación clínica prospectivo ciego del clasificador genético en 49 sitios, Alexander et al determinaron que el clasificador tenía una sensibilidad del 92% y un VPN de 94% y 95% para AUS / FLUS y NF / SNF, respectivamente, entre los pacientes con una tasa de malignidad preestudio del 32%. Estas tasas son similares en precisión a las de un resultado de citopatología benigna. Los datos de utilidad clínica demostraron que el uso del clasificador de 167 genes cambió la atención del paciente según lo previsto. En un estudio multicéntrico, Duick et al demostraron que las cirugías entre pacientes con resultados GEC “benignos” se redujeron en un 90% (del 74% al 7.6%), en comparación con las tasas históricas de cirugía para pacientes con nódulos indeterminados.

Estudios adicionales demostraron la durabilidad de un resultado benigno de GEC, ya que los pacientes fueron seguidos clínicamente durante un período prolongado de tiempo y permanecieron libres de cáncer. Se han introducido clasificadores posteriores, que también combinan datos genómicos y aprendizaje automático para identificar nódulos benignos. Una prueba (RosettaGx Reveal) se realiza en un frotis de diapositiva de la biopsia BAAF inicial para evitar la necesidad de un tubo de recolección separado y otra BAAF. En un estudio de validación clínica, Lithwick-Yanai et al informaron que la prueba tenía una sensibilidad del 74% para los nódulos Bethesda III y IV. Otros datos publicados para esta prueba son limitados.

Tiene Cancer de tiroides

Las pruebas de mutación genética requieren examinar genes específicos para las alteraciones asociadas con el cáncer. A menudo incluye la prueba de BRAF y tres genes RAS para mutaciones puntuales específicas y pruebas para tres fusiones de genes: RET / PTC 1, RET / PTC3 y PAX8 / PPARG. Este tipo de prueba molecular se ha considerado principalmente como una prueba para confirmar cancer debido a su especificidad típicamente más alta para el cáncer, aunque con una sensibilidad más baja. En los nódulos tiroideos con citología indeterminada, la sensibilidad de esta prueba de panel mutacional de siete genes es variable, con informes que van del 36% al 100%.

De acuerdo con las guías ATA de 2015, la variabilidad informada en la sensibilidad del análisis mutacional con el panel de siete genes en nódulos indeterminados sugiere que los paneles de mutación de este tamaño pueden no descartar de manera confiable la malignidad con una prueba negativa en esta población. Al mismo tiempo, las pruebas moleculares solo deben usarse si los resultados cambiarán la toma de decisiones quirúrgicas. Dado que la mayoría de los pacientes con nódulos tiroideos indeterminados ya están dirigidos a cirugía, el uso de un panel de mutaciones que rige en cáncer solo cambiaría el tratamiento en los pocos pacientes que inicialmente se consideran para observación, o si el grado de cirugía se alteró debido al riesgo de cáncer asociado con la alteración genómica específica.

Una versión posterior de la prueba del panel de mutaciones (ThyroSeq® 2.1) incluye 56 genes y promete una gran precisión en la identificación de los nódulos cancerosos y benignos, lo que le permite controlar y descartar el cáncer. Estos hallazgos se basaron en estudios de un solo centro académico en los cuales el médico tratante y el histopatólogo no fueron cegados a algunos de los resultados moleculares. Una evaluación de Valderrabano et al concluyó que se necesitaban más estudios después de que su análisis demostrara una sensibilidad y especificidad significativamente menores para la prueba en comparación con los hallazgos iniciales de validación. Por ejemplo, en su evaluación, la sensibilidad de la prueba fue del 70%, lo que significa que omitió el 30% de los cánceres en el grupo de estudio. La noción de que la mutación no es igual a la malignidad, y viceversa, fue demostrada por Pagan et al. En este estudio, se utilizó un panel de 524 genes que abarca 851 variantes y 133 fusiones que se sabe están asociadas con el cáncer de tiroides para evaluar el nódulo tiroideo. Los investigadores encontraron que las alteraciones génicas aparecieron en solo el 50% de las muestras cancerosas (es decir, 50% de sensibilidad) y el 20% de las muestras benignas de tiroides albergaban alteraciones genéticas (es decir, 80% de especificidad). Estos hallazgos sugieren que la prueba carecía de precisión en descartar o no el cáncer porque las mutaciones genéticas se encontraron en muestras tanto benignas como malignas y, de manera similar, no estaban presentes en ambos tipos de muestras.

Avanzando en pruebas moleculares en pacientes con nódulos tiroideos

A medida que el campo continúa evolucionando, las pruebas moleculares se preparan para proporcionar información de diagnóstico aún más precisa y clínicamente valiosa para guiar el tratamiento apropiado para los pacientes con nódulos tiroideos.Además de refinar la capacidad de los médicos para resolver los nódulos tiroideos indeterminados, es probable que las pruebas moleculares aumenten en uso para informar la terapia óptima y medir la respuesta de la terapia, entre otros usos.