SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON CÁNCER DE TIROIDES
La mayoría de las recurrencias en pacientes con cáncer de tiroides diferenciado ocurren dentro de los primeros cinco años después del tratamiento inicial, pero las recurrencias también pueden ocurrir varias décadas después. Los pacientes con cáncer papilar suelen recurrir local y regionalmente en el cuello, mientras que los pacientes con cáncer folicular recurren con mayor frecuencia en sitios distantes.
El cáncer medular puede recurrir local y regionalmente en el cuello o en sitios distantes. El sitio más común de metástasis a distancia para los tumores tiroideos son los pulmones, los huesos, los tejidos blandos, el cerebro, el hígado, y las glándulas suprarrenales. Las metástasis pulmonares son más comunes en pacientes jóvenes, mientras que las metástasis óseas ocurren más a menudo en pacientes mayores.
Las consultas de seguimiento para pacientes con carcinoma de tiroides diferenciado generalmente incluyen una historia clínica completa, examen físico, análisis de sangre que incluyen la tiroglobulina, la TSH, y una ultrasonido de cuello medial y lateral de alta resolución. El examen físico completo y el ultrasonido de cuello medial y lateral nos sirven para detectar recidivas locales en el lecho quirúrgico o regionales en los ganglios linfáticos del cuello.
Los valores de tiroglobulina normalmente caen después de la tiroidectomía y la ablación y sirven como un indicador sensible de enfermedad recurrente o persistente. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la producción de tiroglobulina depende de la TSH; por lo tanto, los niveles de TSH pueden afectar la sensibilidad de las mediciones de tiroglobulina en la detección de la enfermedad recurrente. Es importante recordar que el 25% de los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado tienen anticuerpos anti-tiroglobulina, que falsamente reducen los niveles séricos de tiroglobulina. Los niveles de tiroglobulina siempre se deben interpretar en el contexto del estado de los anticuerpos anti-tiroglobulina.
Las guías del NCCN y del ATA recomiendan qué durante el seguimiento inicial, medir la tiroglobulina sérica (con el paciente tomando levotiroxina) seis a 12 meses (recomendación # 62 del ATA). Revisar los niveles de tiroglobulina con más frecuencia puede ser apropiado para los pacientes con alto riesgo de recurrencia basada en la clasificación del ATA.
Los pacientes con una clasificación del ATA de riesgo bajo a intermedio que logran una respuesta excelente a la terapia, no existe evidencia sobre la utilidad de continuar con tomas de tiroglobulina posteriores (recomendación # 62 del ATA).
El intervalo de tiempo entre las mediciones de tiroglobulina cpuede alargarse a por lo menos cada 12 a 24 meses (recomendación # 62 del ATA).
Los niveles séricos de la TSH deben medirse al menos cada 12 meses en todos los pacientes que reciben terapia con hormona tiroidea (recomendación # 62 del ATA).
Para los pacientes con una clasificación del ATA de alto riesgo (independientemente de la respuesta al tratamiento) y todos los pacientes con respuesta bioquímica incompleta, una respuesta estructural incompleta, o una respuesta indeterminada deben continuar midiendo la tiroglobulina al menos cada 6 a 12 meses durante varios años (recomendación # 62 del ATA).
Pacientes con riesgo bajo a intermedio basado en la clasificación del ATA que han tenido ablación del remanente o terapia adyuvante, y un ultrasonido de cuello negativo, la tiroglobulina se debe medir a los 6 a 18 meses (con el paciente tomando levotiroxina) con un ensayo de tiroglobulina sensible (< 0.2 ng/ml) o después de la estimulación con TSH para verificar la ausencia de enfermedad (recomendación # 63 del ATA).
No se recomienda repetir la prueba de tiroglobulina estimulada con TSH para pacientes de riesgo bajo a intermedio con una excelente respuesta al tratamiento.
Se pueden considerar obtener niveles estimulados de tiroglobulina en pacientes con una respuesta indeterminada, una respuesta bioquímica incompleta, o una respuesta estructural incompleta después de haber realizado tratamientos adicionales o cuando se observa una disminución espontánea de los niveles de tiroglobulina (con el paciente en tratamiento con levotiroxina) a lo largo del tiempo con el fin de reevaluar la respuesta al tratamiento (recomendación # 63 del ATA).
En pacientes que se han sometido a una tiroidectomía menor que la total (lobectomía) y en pacientes que se han sometido a tiroidectomía total pero no a ablación del remanente con yodo radioactivo se recomienda obtener niveles periódicos de la tiroglobulina (con el paciente en tratamiento con levotiroxina) durante el seguimiento (recomendación # 64 del ATA).
Aunque se desconocen los niveles específicos de tiroglobulina que distinguen de forma óptima el tejido tiroideo residual normal del cáncer de tiroides persistente, los niveles de tiroglobulina en aumento con el tiempo son sospechosos de una recurrencia de la enfermedad .
Las guías del NCCN y del ATA recomiendan qué durante el seguimiento inicial, se utilice el ultrasonido de cuello medial y lateral de alta resolución para evaluar el lecho quirúrgico y los compartimentos ganglionares cervicales centrales y laterales a los 6 a 12 meses después de la cirugía, y luego periódicamente, dependiendo del riesgo del paciente para la enfermedad recurrente y de los niveles de la tiroglobulina (recomendación # 65 del ATA).
Si un resultado positivo cambiaría el manejo de los pacientes, los ganglios linfáticos sospechosos por ultrasonido que miden ≥ 8 a 10 mm en el diámetro más pequeño se les debe realizar una BAAF para mandar a citología con medición de tiroglobulina en el líquido de lavado de la aguja.
Los pacientes de bajo riesgo que han tenido ablación del remanente, un ultrasonido de cuello negativo, y una tiroglobulina baja (con el paciente en tratamiento con levotiroxina) que se obtuvo de un ensayo sensible (< 0.2 ng/mL) o después de estimulación con TSH (tiroglobulina < 1 ng/mL) se puede realizar el seguimiento principalmente con examen clínico y niveles de tiroglobulina no estimulados (recomendación # 65 del ATA).
Después del primer escaneo de cuerpo completo con yodo radioactivo post tratamiento (realizado después de la ablación del remanente o la terapia adyuvante), los pacientes de riesgo bajo a intermedio con una tiroglobulina indetectable (con el paciente en tratamiento con levotiroxina) sin anticuerpos anti-tiroglobulina, y un ultrasonido de cuello negativo (excelente respuesta al tratamiento) no requieren escaneos de cuerpo completo con yodo radioactivo de rutina durante el seguimiento (recomendación # 66 del ATA).
El escaneo de cuerpo completo con yodo radioactivo, después de la suspensión de la hormona tiroidea o con TSH recombinante humana, 6 a 12 meses después de la terapia con adyuvante con yodo radioactivo puede ser útil en el seguimiento de pacientes con riesgo alto o intermedio de enfermedad persistente o recurrente y debe realizarse con I123 o I131 de baja actividad (recomendación # 67 del ATA).
El entrenamiento de Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS experto en tumores de tiroides fue el siguiente:
• Cirugia general y gastrointestinal:
• Michigan State University:
• 2004 al 2010
• Cirugia oncológica / tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina:
• Fox Chase Cancer Center (Filadelfia):
• 2010 al 2012
• Maestria en ciencias (Clinical research for health professionals):
• Drexel University (Filadelfia):
• 2010 al 2012
• Cirugia de tumores de cabeza y cuello / cirugia endocrina
• IFHNOS / Memorial Sloan Kettering Cancer Center:
• 2014 al 2016
Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS, FSSO 