Manejo del Cáncer de Tiroides Localmente Avanzado y Metastático.

En general, el cáncer de tiroides diferenciado se considera avanzado (posiblemente requerirá terapia adicional) cuando las lesiones recurrentes o metastásicas ya no absorben el yodo radiactivo, o han aumentado de tamaño en el marco de un tratamiento reciente con yodo radiactivo (refractario al yodo radiactivo), o si se ha excedido la dosis de por vida recomendada de yodo radiactivo (600 mCi). Exceder una dosis de por vida de 600 a 1000 mCi aumenta el riesgo de toxicidad pulmonar y medular. La pérdida de la absorción del yodo radiactivo a menudo se asocia con una mayor captación de fluorodesoxiglucosa (FDG) en la tomografía por emisión de positrones (PET); por lo tanto, a menudo se detectan sitios adicionales de la enfermedad con esta modalidad de imagen. Una vez que el carcinoma ya no responde al tratamiento con yodo radioactivo y es PET positivo, la supervivencia cae (2.5 a 3.5 años). Existe una excepción, los que tiene uno solo foco metabólicamente activo (PET positivo) que es apto para resección u otras modalidades de ablación local.

Se han realizado considerables avances en el manejo de los pacientes con cáncer de tiroides localmente avanzado y metastático. Varios inhibidores de tirosina quinasa han mostrado actividad en este contexto, explotando la naturaleza vascular de estos tumores y / o la fuerte asociación con mutaciones genéticas que conducen a la señalización intracelular aberrante (Tabla).

La mayoría (motesanib, sunitinib, sorafenib y pazopanib) se dirigen a la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK) y a las vías antiangiogénicas. En un estudio de fase I con 17 pacientes, sorafenib produjo una respuesta parcial en 30% de los pacientes, y enfermedad estable en 41% de los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado refractario al yodo radioactivo. En un estudio de fase III de 417 pacientes (DECISION), se investigo la eficacia y la seguridad de sorafenib frente al placebo en pacientes con cáncer de tiroides diferenciado progresivo y refractario al yodo radioactivo. Los pacientes tratados con sorafenib experimentaron supervivencia media significativamente más larga comparado con el grupo placebo 10.8 meses contra 5.8 meses (HR: 0.58, IC 95%: 0.45-0.75; P <.0001), tuvieron una mejor tasa de respuesta (12.2% contra 0.5%; P <.0001), y enfermedad estable ≥ 6 meses (42% contra 33%). La mayoría de los eventos adversos relacionados con este tratamiento fueron manejables (grado 1 o 2) y tendieron a ocurrir al inicio del tratamiento.

En base a los resultados mencionados anteriormente, la administración de drogas y alimentos (FDA) de los EU aprobó sorafenib para el tratamiento del cáncer de tiroides diferenciado localmente recurrente o metastásico, progresivo, refractario al tratamiento con yodo radiactivo. La dosis recomendada de sorafenib es de 400 mg (dos tabletas de 200 mg) tomadas dos veces al día sin comida (al menos 1 hora antes o 2 horas después de una comida).

Lenvatinib es un inhibidor oral de la tirosina quinasa que se dirige al VEGFR, receptor del factor de crecimiento de fibroblastos, RET, KIT, y receptor de factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR) aprobado para el tratamiento de pacientes con cáncer de tiroides diferenciado localmente recurrente o metastásico, progresivo, y refractario al yodo radiactivo [234]. En el estudio fase III SELECT, Schlumberger y colegas, investigaron la eficacia y la seguridad de lenvatinib frente a placebo en pacientes (N = 392) con cáncer de tiroides diferenciado progresivo refractario al yodo radioactivo. Los pacientes tratados con lenvatinib experimentaron una supervivencia media significativamente más larga comparada con el placebo 18.3 meses frente a 3.6 meses (HR: 0,21, IC 99%: 0,14-0,31, p <0,0001), así como una tasa de respuesta significativamente más alta (64.8% frente a 1.5%; P <.0001) (A). Los efectos adversos relacionados con Lenvatinib de interés especial con grado ≥ 3 incluyen hipertensión (42.9%) y proteinuria (10%), efectos tromboembólicos arteriales (2.7%) y efectos tromboembólicos venosos (3.8%).

Se están realizando estudios adicionales para evaluar los agentes dirigidos a otras vías que se sabe que están alteradas en los tumores tiroideos, incluido el receptor del factor de crecimiento endotelial y las vías AKT / phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase.