Valoración Inicial de los Nódulos Tiroideos

INTRODUCCIÓN

Los nódulos tiroideos son un problema importante de salud. La prevalencia de los nódulos tiroideos palpables en la población general es de aproximadamente del 5% en mujeres y del 1% en hombres que viven en partes del mundo con suficiente yodo. Por el contrario, el ultrasonido de cuello y tiroides de alta resolución puede detectar nódulos tiroideos en aproximadamente el 19% al 68% de las personas seleccionadas al azar, con frecuencias más altas en las mujeres y en las personas de edad avanzada. La importancia clínica de los nódulos tiroideos reside en la necesidad de descartar el cáncer de tiroides, que ocurre entre el 7% al 15% de los casos, variando según el sexo, la edad, el historial de exposición a la radiación, los antecedentes familiares, entre otros factores.

La detección y el diagnóstico del cáncer de tiroides diferenciado ha evolucionado a lo largo de los años con una mayor utilización del ultrasonido de cuello y tiroides de alta resolución, la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), las pruebas moleculares, y la tiroglobulina como marcador tumoral sérico. En este capitulo abordaremos el manejo actual basado en evidencia de los nódulos tiroideos.

VALORACIÓN INICIAL DEL NÓDULO TIROIDEO

Al descubrir un nódulo tiroideo, se debe realizar una historia clínica completa y un examen físico centrado en la glándula tiroides y los ganglios linfáticos regionales adyacentes. Los factores históricos pertinentes que pronostican malignidad en un nódulo tiroideo incluyen un historial de radioterapia infantil a la región de la cabeza y cuello, radiación corporal total por trasplante de médula ósea, exposición a radiación ionizante en la infancia o en la adolescencia, carcinoma tiroideo familiar, o síndrome hereditario de cáncer de tiroides (síndrome Cowden, adenomatosis familiar polipoidea, complejo de Carney, síndrome de Werner, neoplasia endocrina múltiple 2A, o neoplasia endocrina múltiple 2B), un nódulo tiroideo con crecimiento rápido y / o ronquera.

Los hallazgos físicos pertinentes que sugieren de una posible malignidad incluyen la parálisis de las cuerdas vocales, la linfadenopatía cervical, y la fijación del nódulo tiroideo a los tejidos circundantes. Con el descubrimiento de un nódulo tiroideo mayor a 1 cm en cualquier diámetro, se debe obtener un nivel sérico de la hormona estimulante de tiroides (TSH) (recomendación 2 American Thyroid Association [ATA]). Si la TSH esta baja, se debe realizar una gammagrafía tiroidea (única indicación hoy en día para realizar este estudio) para documentar si el nódulo tiroideo está hiperfuncionante (“caliente”, es decir, la captación del marcador es mayor que la tiroides normal), isofuncionante (“cálido”, es decir, , la captación del marcador es igual a la tiroides circundante) o no funcionante (“frío”, es decir, tiene una captación menor que el tejido tiroideo). Dado que los nódulos tiroideos hiperfuncionantes rara vez contienen malignidad, si se encuentra uno que corresponde al nódulo en cuestión, no es necesaria una evaluación citológica. Si hay hipertiroidismo evidente o subclínico, se requiere una evaluación adicional con una gammagrafía tiroidea. Niveles séricos altos de TSH, incluso dentro de rangos altos de normalidad, se asocia con un mayor riesgo de malignidad en el nódulo tiroideo, así como un estadio más avanzado del cáncer tiroideo.

Durante la valoración inicial de los nódulos tiroideos no se recomienda obtener de manera rutinaria la tiroglobulina sérica (Tg) (recomendación 3 de la ATA). Los niveles séricos de la Tg pueden estar elevados en la gran mayoría de las enfermedades tiroideas (benignas y malignas) y es una prueba insensible e inespecífica para el cáncer de tiroides. La utilidad de la calcitonina sérica en la valoración inicial de los nódulos tiroides se ha evaluado en estudios prospectivos no aleatorios, con resultados mixtos, por lo tanto, la ATA no puede recomendar ni a favor ni en contra de la medición rutinaria de la calcitonina sérica en pacientes con nódulos tiroideos (recomendación 4 de la ATA).

Se debe realizar un ultrasonido de cuello y tiroides de alta resolución en todos los pacientes con sospecha de tener nódulos tiroideos, bocio nodular, o cualquier alteración radiográfica que sugiera un nódulo tiroideo detectado de manera incidental en otro estudio de imagen (tomografía computarizada o resonancia magnética o 18FDG-PET) (recomendación 6 de la ATA). El ultrasonido de cuello y tiroides debe evaluar las siguientes características:

• El parénquima tiroideo (si esta homogéneo o heterogéneo)

• El tamaño de la glándula tiroides

• El tamaño, ubicación, y características ultrasonográficas de cualquier nódulo

• La presencia o ausencia de ganglios linfáticos cervicales sospechosos en los compartimentos centrales o laterales.

Las características que se deben valorar en el ultrasonido son:

• Tamaño del nódulo (en tres dimensiones)

• La ubicación (ejemplo – lóbulo superior derecho / si es anterior o posterior)

• Descripción de las características ultrasonográficas del nódulo tiroideo:

Composición del nódulo: Sólido, quístico o espongiforme

Ecogenicidad: Isoecoico, hiperecoico, hipoecoico

Márgenes: Regulares o Irregulares – Definidos como infiltrativos, microlobulados o espiculados

Presencia y tipo de calcificaciones: Marco o microcalcificaciones

Forma: Si el nódulo está más alto que ancho

Vascularidad: Central o periférica

El patrón ultrasonográfico asociado con un nódulo tiroideo confiere un riesgo de malignidad, y combinado con el tamaño del nódulo, guía en la toma de decisiones. El patrón ultrasonográfico de alta sospecha de malignidad incluye nódulos hipoecoicos, sólidos, o nódulos con componentes mixtos (nódulo hipoecoico sólido y parcialmente quístico) con una o más de las siguientes características: márgenes irregulares (infiltrativos, microlobulados), microcalcificaciones, forma más alta que ancha, calcificaciones en el borde del quiste, evidencia de extensión extra tiroidea.