El tratamiento de los tumores tiroideos, y en algunos casos es la resección quirúrgica. El objetivo del manejo del cáncer tiroideo sigue siendo la eliminación por completo de la enfermedad con una mínima morbilidad.
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El tratamiento quirúrgico adecuado permitirá un seguimiento postoperatorio cuidadoso, terapias adyuvantes si es necesario, y minimiza la posibilidad de recurrencia de la enfermedad.
La cirugía para el cáncer de tiroides es un elemento vital de un enfoque de tratamiento multifacético. La operación recomendada debe ser compatible con la estrategia general de manejo y el plan de seguimiento recomendados por el equipo multidisciplinario.
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Se debe considerar derivar a los pacientes con características de alto riesgo (enfermedad clínica N1, preocupación por la invasión del nervio recurrente laríngeo, o enfermedad extremadamente invasiva) a cirujanos experimentados, ya que tanto la calidad de la cirugía como la experiencia del cirujano puede tener un impacto significativo en los resultados clínicos y las tasas de complicaciones.
Debido a que el cáncer papilar de tiroides tiene una tasa de mortalidad extremadamente baja, la recurrencia de la enfermedad se ha convertido en el principal objetivo de interés a la hora de decidir el manejo quirúrgico óptimo para la mayoría de los pacientes.
Para los pacientes con cáncer papilar de tiroides que miden más de 1 cm, la cirugía que históricamente se ha recomendado es una tiroidectomía total que ciertamente sigue siendo la operación apropiada para los cánceres de tiroides bien diferenciados de alto riesgo.
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Las razones que se utilizan para considerar la realización de una tiroidectomía total en los carcinoma tiroideos de bajo riesgo incluyen lesiones identificadas dentro del lóbulo tiroideo contralateral debido a que focos de cáncer papilar de tiroides se encuentran de manera bilateral en hasta 85% de los casos y en un 5% a 10% de los casos de recurrencia el foco de recurrencia se encuentra en el lóbulo contralateral cuando se realiza una lobectomía tiroidea.
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Desde el punto de vista postoperatorio, el tejido tiroideo que queda, si se realiza una resección más conservadora, hace prohibitiva la ablación con yodo radiactivo de la glándula restante. Además, la medición sérica de la tiroglobulina como un marcador de enfermedad persistente o recurrente después de la lobectomía tiroidea es más difícil de interpretar dado el tejido tiroideo restante. Una tiroidectomía total evita estas dificultades y minimiza la cirugía re operativa que se asocia con un aumento de las tasas de complicaciones.
Si se elige tratamiento quirúrgico para los pacientes con cáncer de tiroides menores a un 1 cm sin extensión extra tiroidea y sin evidencia clínica de metástasis ganglionares (cN0), el procedimiento quirúrgico inicial debe ser una lobectomía tiroidea a menos que haya indicaciones claras para extirpar el lóbulo contralateral (recomendación 35 del ATA).
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La lobectomía tiroidea es un tratamiento adecuado para los carcinomas intratiroideos pequeños, unifocales, en ausencia de radiación previa a la cabeza y cuello, carcinomas tiroideos familiares, o metástasis ganglionares cervicales clínicamente detectables (recomendación 35 del ATA). Siempre se debe de tomar en cuenta la preferencia del paciente durante la discusión del tratamiento.
Para pacientes con cáncer de tiroides mayores a 1 cm y menores 4 cm sin extensión extra tiroidea, y sin evidencia clínica de metástasis ganglionares (cN0), el procedimiento quirúrgico inicial puede ser un procedimiento bilateral (tiroidectomía casi total o total) o un procedimiento unilateral (lobectomía) (recomendación 35 del ATA).
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La lobectomía tiroidea puede ser el tratamiento inicial para los carcinomas papilares y foliculares de bajo riesgo; sin embargo, el equipo manejando al paciente puede elegir la tiroidectomía total para permitir el tratamiento con yodo radioactivo o para facilitar el seguimiento de estos pacientes (recomendación 35 del ATA). Siempre se debe de tomar en cuenta la preferencia del paciente durante la discusión del tratamiento.
Existe controversia sobre si se debe realizar y la extensión de disección profiláctica de los ganglios linfáticos con el fin de prevenir la recurrencia local, proporcionar una estadificación más precisa, y aumentar la supervivencia. La distinción entre una disección del compartimento central terapéutico versus profiláctico (o electivo) es que una disección terapéutica implica que la enfermedad ganglionar ya se ha producido y se ha detectado clínicamente o mediante imágenes preoperatorias (enfermedad cN1).
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Una disección del compartimento central electiva o profiláctica implica que no hay evidencia clínica o radiográfica de metástasis ganglionares. Esta diferencia es importante porque el impacto de tener ganglios linfáticos clínicamente detectables en la supervivencia y la recidiva local puede diferir comparado con enfermedad detectada de manera microscópica. Igualmente, una disección del compartimiento central puede ser ipsilateral (el mismo lado que el tumor dominante) o bilateral (ipsilateral y contralateral) y es importante documentar esta distinción en la nota quirúrgica.
El compartimento central (nivel VI) esta limitado superiormente por el hueso hioides, inferiormente por la arteria innominada, y lateralmente por las arterias carótidas. La disección terapéutica del compartimento central (nivel VI del cuello) para los pacientes con ganglios centrales clínicamente involucrados debe acompañar a la tiroidectomía total para proporcionar la resección completa de la enfermedad (recomendación 36 del ATA).
Se debe considerar la disección preventiva / profiláctica del compartimiento central (ipsilateral o bilateral) en pacientes con carcinoma papilar de tiroides con ganglios linfáticos clínicamente no involucrados (cN0) en pacientes con tumores primarios avanzados (T3 o T4), o ganglios linfáticos clínicamente comprometidos en el compartimiento lateral del cuello (cN1b), o si la información se usará para planificar pasos adicionales en la terapia (recomendación 36 del ATA).
La tiroidectomía sin disección profiláctica del compartimiento central es apropiada para tumores papilares pequeños (T1 o T2), no invasivas, con ganglios linfáticos clínicamente negativos (cN0) y para la mayoría de los cánceres foliculares (recomendación 36 del ATA).
La disección terapéutica de los ganglios linfáticos del compartimiento lateral debe realizarse en pacientes con linfadenopatía cervical lateral metastásica comprobada por biopsia (recomendación 37 del ATA). La extirpación aislada de los ganglios linfáticos afectados, conocida como “berry picking,”, viola el compartimento central sin abordar adecuadamente toda la extensión de la enfermedad y puede estar asociado con mayores tasas de recurrencia y morbilidad en la cirugía de revisión.
Por lo general, el diagnóstico de un carcinoma de células foliculares o de Hürthle se realiza después del procedimiento quirúrgico que generalmente es una lobectomía tiroidea. En estas circunstancias, a menudo se realiza una tiroidectomía total en pacientes de alto riesgo cuando se anticipa que el paciente va a requerir tratamiento adyuvante con yodo radioactivo, ya que todo el tejido tiroideo debe ser eliminado para que el yodo radioactivo sea efectivo.
Se debe ofrecer le a los pacientes que se le realizó una lobectomía tiroidea completar la tiroidectomía total a los pacientes que se habría recomendado una tiroidectomía bilateral si el diagnóstico hubiera estado disponible antes de la cirugía inicial (recomendación 38 del ATA). La disección terapéutica de los ganglios linfáticos del compartimiento central debe incluirse si los ganglios linfáticos están clínicamente involucrados (recomendación 38 del ATA).
La lobectomía tiroidea por si sola puede ser considerada como un manejo suficiente para los carcinomas papilares y foliculares de bajo riesgo (recomendación 38 del ATA). La ablación con yodo radiactivo en lugar de completar la tiroidectomía no se recomienda de forma rutinaria; sin embargo, se puede usar para quemar el lóbulo remanente en casos seleccionados (recomendación 38 del ATA).
El carcinoma anaplásico representa un desafío único porque rara vez se diagnostica de manera oportuna, por lo que el manejo quirúrgico generalmente solo se ofrece como una opción paliativa.
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En el caso raro en que el carcinoma anaplásico haya sido diagnosticado incidentalmente o al inicio de su evolución, la tiroidectomía total con linfadenectomía del compartimiento central y linfadenectomía radical modificada ipsilateral ofrece la mejor oportunidad de supervivencia en el caso excepcional de que el tumor sea intratiroideo.
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Dada la naturaleza agresiva y la supervivencia limitada para los pacientes con carcinoma anaplásico, a menudo se evita la intervención quirúrgica agresiva que implica la resección de estructuras adyacentes, como la laringe, la faringe o el esófago, debido a la morbilidad excesiva asociada.
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La resección de enfermedad que se extiende más allá de la glándula tiroides puede ser apropiada en individuos altamente seleccionados como parte de un régimen de tratamiento multimodal junto con radiación, quimioterapia, y inmunoterapia.
Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS, FSSO 