¿Como se Diagnostica el Hiperparatiroidismo Primario (HPTP)?

El rango normal del calcio en la sangre se encuentra entre:

8.6 y 10.2 mg/dl (algunos laboratorios va tan alto como 10.4 mg/dl):

• Sin embargo, casi todos los adultos deben de vivir con un calcio entre 9 y 10 mg/dl:

◦ Es muy raro que un adulto (mayor de 30) tenga niveles de calcio en sangre persistentemente por arriba de 10.1 mg/dl:

▪ Es normal tener de manera intermitente niveles de calcio por arriba de 10 mg/dl:

▪ Pero por lo general si se checa en otra ocasión va a bajar a los 9 mg/dl:

▪ Los niveles de calcio que están constantemente por arriba y al alrededor de 10 (en un adulto mayor de 30) casi nunca es normal y casi siempre se debe a un tumor de la glándulas paratiroideas.

El calcio en la sangre es el medio por el cual los nervios conducen los impulsos y ayudan a la contracción muscular:

• Nuestro cerebro y los músculos no se sienten bien, fuera de esta rango.

Los niveles de calcio pueden varíar de manera importante mes con mes en pacientes con HPTP (mas de 1 mg/dl):

• Un fenómeno que casi nunca se ve en pacientes sin HPTP donde las diferencias de más de 0.4 mg/dl son raras.

En condiciones normales:

• Un calcio normal se asocia a una PTH normal

• Un calcio bajo se asocia a una PTH alta

• Un calcio alto se asocia a una PTH baja

◦ Es muy raro que un paciente tenga niveles altos de calcio sérico sin tener un tumor paratiroideo

Un error que se comete muy a menudo por los médicos que no manejan esta enfermedad:

• Es que repiten el calcio varias veces para ver si se mantiene igual o lentamente cambia con el tiempo :

◦ Esto puede dar una falsa sensación de seguridad cuando se ve que el calcio sólo esta ligeramente elevado y no empeore con el tiempo.

• Es normal que los pacientes con HPTP tengan niveles de calcio y PTH que fluctúen (que cambien día a día, semana a semana, o mes a mes):

◦ En un paciente normal:

▪ La variabilidad promedio es 0.19 +/- 0.09 mg/dl.

◦ En un paciente con HPTP:

▪ La variabilidad se duplica:

▪ Promedio de 0.4 +/- 0.33 mg/dl.

El diagnóstico del HPTP es exclusivamente bioquímico

(por medio de laboratorios) y no requiere un estuduio de imágen:

• El promedio de los niveles de calcio en sangre en los pacientes con HPTP se encuentra en 10.9 mg/dl

• El valor de calcio más frecuente (moda) es de 10.8 mg/dl

• La media de los niveles es 10.9 mg/dl

◦ El 85% de los pacientes con HPTP sintomático tiene niveles de calcio:

Menores de 11.5 mg/dl

• El 69% de los pacientes con HPTP sintomático nunca tienen niveles:

Mayores de 11.4 mg/dl

• El 74% de los pacientes con HPTP sintomático tiene valores de calcio dentro los limites normales en alguna muestra de laboratorio

• Solo el 4% de los pacientes con HPTP sintomático tienen niveles medios de calcio de 12.0 mg/dl o mas.

• El 93% de los pacientes con HPTP sintomático nunca tienen niveles de calcio tan altos

• Solo el 2.5% de los pacientes con HPTP sintomático tuvieron su calcio sérico por debajo de 10 mg/dl:

◦ Si utilizamos una definición más estricta de HPTP normocalcémico (nunca tuvieron niveles de calcio por arriba de 10 mg/dl):

▪ Solo se observa en el 1.1% de los pacientes:

▪ Cada uno de estos pacientes tenían niveles elevados de la hormona PTH

• El 78% de los pacientes con HPTP sintomático tienen niveles elevados de calcio en orina (> 250 mg/24 horas)

• El 16.5% de los pacientes con HPTP sintomático:

◦ Mantuvieron sus niveles de PTH (en promedio) dentro del rango de normal normalidad (10 a 65 pg/ml)

• El 10.5% de los pacientes con HPTP sintomático nunca tienen valores de PTH mayores de 65 pg/ml

• La gran mayoría de los pacientes con HPTP tiene niveles bajos de vitamina D:

• Niveles preoperatorios de 25-OH-vitamina D:

◦ El 76.8% tiene niveles menores a 30 ng/ml

◦ El 36.4% tiene niveles menores a 20 ng/ml

◦ El 15% tiene niveles normales (arriba de 35 ng/ml)

◦ El 0% tiene niveles altos

• Es importante recalcar que n

o existe el hiperparatiroidismo secundario a deficiencia de vitamina D:

• El concepto erróneo que tienen algunos médicos es que la deficiencia de vitamina D lleva a niveles bajos de calcio en sangre y esto lleva a la activación de las cuatro glándulas paratiroideas:

◦ Estos médicos piensan que esta activación lleva a causar hiperplasia de las cuatro glándulas paratiroideas (aumento en el numero de células en las glándulas) y a consecuencia lleva a la elevación del calcio en sangre

• Evidencia clínica a mostrado que este concepto es erróneo:

◦ En estos estudios clínicos se ha mostrado que el 98% de las personas con HPTP y niveles bajos de vitamina D:

▪ Tiene un adenoma paratiroideo como la causa de su HPTP:

▪ Esto va en contra de la teoría errónea de algunos médicos (si la teoría fuera verdadera la gran mayoría de los pacientes con hiperparatiroidismo y deficiencia de vitamina D tendrían hiperplasia de la cuatro glándulas)

• La deficiencia de vitamina D que se observa en la gran mayoría de los pacientes de HPTP es un mecanismo de defensa del cuerpo para que no se eleva mas el calcio en la sangre:

◦ Una vez tratada la enfermedad con una operación:

▪ Los niveles de vitamina D se empiezan a corregir por si solos:

▪ Al mes después de la cirugía el 82% casos los niveles de vitamina D se corrigen

▪ A los dos meses después de la cirugía el 93% de los casos los niveles de vitamina D se corrigen

• En resumen:

◦ Un nivel bajo de Vitamina D es algo que esperar en pacientes con HPTP:

▪ Media: 22.4 ng/ml

◦ Niveles bajos de Vitamina D no causan niveles altos de calcio:

▪ No existe HPTP secunadario a deficiencia de vitamina D que lleva a niveles altos de calcio

◦ Pacientes que tienen niveles altos de calcio y bajos de vitamina D se debe sospechar que tiene un tumor paratiroideo:

▪ Niveles bajos de vitamina D ayudan hacer el diagnostico de HPTP

Holick M. Vitamin D Deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81.

Norman J. Endocr Pract. 2011 May-Jun;17(3):384-94

Sestamibi Mostrando un Adenoma Paratiroideo Izquierdo

No se tiene que realicar ningún estudio de imagen para confirmar el diagnóstico:

• Algunos médicos no expertos en esta enfermedad siguen solicitando un estudio llamado Sestamibi para confirmar el diagnóstico:

◦ El estudio Sestamibi:

▪ En pacientes con HPTP es negativo en un:

▪ 30% a un 35%:

◦ Un estudio negativo no significa que un paciente no tienen la enfermedad:

▪ El diagnóstico es por laboratorio

▪ Un estudio negativo retrasa la consulta de los médicos a los cirujanos unos 2.7 años

◦ No se debe utilizar para confirmar el diagnóstico de HPTP

• Ultrasonido de cuello y tiroides:

◦ No se debe utilizar para confirmar el diagnostico de HPTP

◦ La única razon por que lo medicos de Sociedad Quirúrgica (Dr. Rodrigo Arrangoiz y el Dr. Fernando Cordera) lo solicitan es para descartar patología en la glándula tiroides:

▪ Nódulos tiroides sospechosos para malignidad

Norman J. Journal of Surgical Oncology 2012;105:1-3

Rodrigo Arrangoiz es miembro del equipo de Sociedad Quirúrgica S.C., en donde nuestra prioridad y único interés es el bienestar de nuestros pacientes.

Rodrigo brinda una total dedicación al paciente para restablecer su estado de salud mediante el empleo de conocimientos médicos vigentes y técnicas de vanguardia cuya efectividad se ha demostrado científicamente. Más aún, corresponde a la confianza depositada en el al brindar tratamiento óptimo con ética y honestidad.

El entrenamiento de Rodrigo Arrangoiz MS, MD, FACS fue el siguiente:

• Cirugia general y gastrointestinal:

• Michigan State University:

• 2004 al 2010